2020年健康管理師《基礎(chǔ)知識(shí)》高頻考點(diǎn):健康保險(xiǎn)概述

　　健康保險(xiǎn)

　　健康保險(xiǎn)是以人的身體健康為目標(biāo)的，是對因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或因疾病或意外失能所致收入損失的保險(xiǎn)，同時(shí)健康保險(xiǎn)還包括因年老、疾病或傷殘需要長期護(hù)理而給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。

　　【習(xí)題】健康保險(xiǎn)的基本責(zé)任，主要是指(　)，即對被保險(xiǎn)人的意外傷害和疾病醫(yī)治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，保險(xiǎn)人按規(guī)定給付相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)金

　　A.殘疾給付責(zé)任

　　B.殘疾收入補(bǔ)償

　　C.醫(yī)療給付責(zé)任

　　D.費(fèi)用補(bǔ)償責(zé)任

　　E.享受國家規(guī)定的福利待遇

　　『正確答案』C——醫(yī)療給付責(zé)任

　　『答案解析』健康保險(xiǎn)的基本責(zé)任是醫(yī)療給付責(zé)任。

　　費(fèi)率

　　保險(xiǎn)費(fèi)率是保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額向投保人或被保險(xiǎn)人收取保險(xiǎn)費(fèi)的比例。

　　【習(xí)題】健康險(xiǎn)經(jīng)營管理的基礎(chǔ)工作之一是精算工作，其中主要任務(wù)是

　　A.費(fèi)率制定

　　B.賠付率計(jì)算

　　C.準(zhǔn)備金提取

　　D.賠款支出

　　『正確答案』A——費(fèi)率制定

　　『答案解析』健康險(xiǎn)經(jīng)營管理的基礎(chǔ)工作之一是精算工作，其中主要任務(wù)是費(fèi)率制定。

　　健康保險(xiǎn)費(fèi)率制定的兩大基本原則

　　等價(jià)(保險(xiǎn)公司所承擔(dān)的對被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任應(yīng)與被保險(xiǎn)人所交納的保險(xiǎn)費(fèi)等價(jià))

　　公平(風(fēng)險(xiǎn)程度相同的被保險(xiǎn)人所交納的保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)相等)

　　【習(xí)題】健康保險(xiǎn)費(fèi)率制定的兩大基本原則是

　　A.互補(bǔ)和平衡

　　B.遵循市場和平衡

　　C.互補(bǔ)和遵循市場

　　D.等價(jià)和公平

　　『正確答案』D

　　『答案解析』等價(jià)和公平是健康保險(xiǎn)費(fèi)率制定的兩大基本原則。

　　按保險(xiǎn)性質(zhì)不同，健康保險(xiǎn)可分為

　　⊙社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)——是國家實(shí)施的基本醫(yī)療保障制度，是為保障人民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，國家通過立法形式強(qiáng)制推行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。(最大特點(diǎn)——第三方支付)

　　⊙商業(yè)健康保險(xiǎn)——在被保險(xiǎn)人自愿的基礎(chǔ)上，由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)保障形式。(本章講述的主要指商業(yè)健康保險(xiǎn))

　　【習(xí)題】按照保險(xiǎn)性質(zhì)不同，健康保險(xiǎn)可分為

　　A.商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)

　　B.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)

　　C.社會(huì)工傷保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)

　　D.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)

　　E.社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和社會(huì)工傷保險(xiǎn)

　　『正確答案』B

　　『答案解析』按照保險(xiǎn)性質(zhì)不同，健康保險(xiǎn)可分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)。

　　【習(xí)題】社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用支付的最大特點(diǎn)是

　　A.第三方支付

　　B.嚴(yán)格控制

　　C.起付線的設(shè)置

　　D.報(bào)銷比例不同

　　E.費(fèi)用審核

　　『正確答案』A

　　『答案解析』社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)最大特點(diǎn)——第三方支付。

　　第三方付費(fèi)

　　第三方付費(fèi)制度是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為付款人，代替被保險(xiǎn)人支付他們因醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行補(bǔ)償。

　　【習(xí)題】下列哪一項(xiàng)是國家實(shí)施的基本醫(yī)療保障制度

　　A.疾病保險(xiǎn)

　　B.醫(yī)療保險(xiǎn)

　　C.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

　　D.意外傷害保險(xiǎn)

　　『正確答案』C

　　『答案解析』社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國家實(shí)施的基本醫(yī)療保障制度。

　　健康保險(xiǎn)

　　是對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。

　　因健康原因?qū)е碌膿p失主要包括

　　(1)由于健康原因接受治療和護(hù)理所支出的醫(yī)療和其他相關(guān)費(fèi)用;

　　(2)由于暫時(shí)或永久的喪失工作能力所導(dǎo)致的收入損失。

　　健康保險(xiǎn)的分類(商業(yè)健康保險(xiǎn)的分類)

　　1.疾病保險(xiǎn)

　　2.醫(yī)療保險(xiǎn)

　　3.失能收入損失保險(xiǎn)

　　4.護(hù)理保險(xiǎn)

　　逆選擇

　　逆選擇是指投保人所作的不利于保險(xiǎn)人的合同選擇。

　　投保人在投保時(shí)往往從自身利益出發(fā)，作不利于保險(xiǎn)人利益的合同選擇，使保險(xiǎn)人承擔(dān)過大風(fēng)險(xiǎn)。

　　等待期

　　被保險(xiǎn)人在等待期或觀察期內(nèi)因疾病支出醫(yī)療費(fèi)用及收入損失，保險(xiǎn)人概不負(fù)責(zé)。

　　一般為180天(6個(gè)月)

　　【習(xí)題】以下關(guān)于疾病保險(xiǎn)說法正確的是

　　A.是以約定醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金的條件

　　B.以費(fèi)用為依據(jù)，與疾病診斷不直接相關(guān)

　　C.主要產(chǎn)品類型是醫(yī)療保險(xiǎn)

　　D.合同通常設(shè)有等待期

　　『正確答案』D

　　『答案解析』合同通常設(shè)有等待期是正確的

　　A項(xiàng)疾病保險(xiǎn)是以約定疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)。B項(xiàng)疾病保險(xiǎn)依據(jù)疾病診斷結(jié)果，不與治療行為的發(fā)生或醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)。C項(xiàng)主要產(chǎn)品類型是重大疾病保險(xiǎn)。

　　【習(xí)題】只依據(jù)疾病診斷結(jié)果為保險(xiǎn)金的給付條件的保險(xiǎn)為

　　A.疾病保險(xiǎn)

　　B.醫(yī)療保險(xiǎn)

　　C.失能收入保險(xiǎn)

　　D.護(hù)理保險(xiǎn)

　　『正確答案』A

　　『答案解析』只依據(jù)疾病診斷結(jié)果為保險(xiǎn)金的給付條件的保險(xiǎn)為疾病保險(xiǎn)。