上海市護士變更注冊申請審核表
姓名 |
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性別 |
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近期照片 | |
出生日期 |
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民族 |
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身份證號碼 |
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畢業(yè)院校名稱 |
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學(xué)歷 |
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所學(xué)專業(yè) |
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獲得護士執(zhí)業(yè)證書的時間 |
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原執(zhí)業(yè)證書編號 |
( )衛(wèi)護證 字第 號 | ||||
原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱、地址 |
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原注冊部門名稱 |
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擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱、地址 |
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變更原因
(請注明) |
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變更后執(zhí)業(yè)證書編號* |
( )衛(wèi)護證 字第 號 | ||||
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申請人簽字: 年 月 日 |
*跨省、自治區(qū)、直轄市變更注冊的填寫該項
原執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見 |
醫(yī)療機構(gòu): (簽名、蓋章) 年 月 日 |
擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見 |
醫(yī)療機構(gòu): (簽名、蓋章) 年 月 日 |
原注冊部門意見 |
注冊部門: (簽名、蓋章) 年 月 日 |
現(xiàn)注冊部門意見 |
注冊部門: (簽名、蓋章) 年 月 日 |
備 注 |
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注:本表一式兩份,一份留原注冊部門,另一份留擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)所在地的注冊部門
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執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)醫(yī)師衛(wèi)生資格考試衛(wèi)生高級職稱護士資格證初級護師主管護師住院醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床助理醫(yī)師中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)助理醫(yī)師中西醫(yī)醫(yī)師中西醫(yī)助理口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師口腔助理醫(yī)師公共衛(wèi)生醫(yī)師公衛(wèi)助理醫(yī)師實踐技能內(nèi)科主治醫(yī)師外科主治醫(yī)師中醫(yī)內(nèi)科主治兒科主治醫(yī)師婦產(chǎn)科醫(yī)師西藥士/師中藥士/師臨床檢驗技師臨床醫(yī)學(xué)理論中醫(yī)理論
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