第三節(jié) 皮膚護理

　　一、對皮膚健康狀況的評估

　　1、皮膚的顏色

　　蒼白：見于休克、貧血的患者

　　發(fā)紺：青紫色，見于口唇、耳廓、面頰、肢端

　　發(fā)紅：生理情況：運動、飲酒;病理情況：見于發(fā)熱性疾病，如大葉性肺炎、肺結(jié)核、猩紅熱等。局部發(fā)紅禁按摩、熱敷

　　黃疸 ：見于膽道阻塞等疾病;阻塞性黃疸---避免刺激

　　色素沉著：

　　2、皮膚的溫濕度

　　溫度：皮膚的溫度有賴于真皮層的血循環(huán)量

　　濕度---高，應勤清潔，保持干燥如腋窩、腘窩、下頜、腹股溝區(qū)以及會陰部

　　---低，少清潔、避免刺激、使用潤滑劑

　　3、皮膚的柔軟度和厚度：

　　水腫，保暖，徹底清潔，特別是眼瞼、口腔、會陰部，水腫部位皮膚變薄，易受損傷，選擇柔軟衣物

　　4、皮膚的彈性

　　老年人，用中性或酸性浴皂，力度要輕。皺折內(nèi)要仔細清潔

　　5、皮膚的完整性、感覺

　　6、皮膚清潔度

　　二、皮膚護理的目的

　　清潔皮膚、滿足舒適的需求

　　加強外貌的修飾、整潔，維護自尊與自我形象

　　刺激皮膚血液循環(huán)，增強排泄功能，防壓瘡和感染

　　肌肉放松，活動肢體，防止肌肉痙攣和關(guān)節(jié)僵硬

　　利于護患溝通，利于全面的評估患者

　　助于指導患者及家屬認識和學習科學的皮膚護理

　　三、皮膚護理的指導

　　1、清潔次數(shù)、時間、水溫：

　　次數(shù)決定于季節(jié)、氣候、個人的皮膚特點

　　泡澡時間應<20分鐘

　　水溫41-46℃，最適宜的溫度39 ℃左右。

　　2、清潔方法的選擇：

　　淋浴、盆浴、桑拿浴、礦泉浴、保健藥浴、沖浪按摩浴、韓式汗蒸房等

　　盆浴禁忌：霉菌性皮膚病、女性月經(jīng)期、妊娠7月以后及有陰道感染

　　桑拿浴禁忌：心臟病、高血壓、體弱者、老幼、癲癇、糖尿病、皮膚病

　　洗浴遵循原則：提供私密空間;保證安全;注意保暖;增進患者的自理能力;預期患者的需求，盡可能提前為病人準備好

　　3、清潔用品的選擇

　　浴皂、潤膚劑、爽身粉

　　避免使用藥物性殺菌皂及堿性殺菌皂

　　沐浴后及時使用潤膚露，重點在經(jīng)常松弛、伸展或皮脂腺少的部位

　　四、淋浴、盆浴

　　1、目的：清潔皮膚，促進舒適

　　刺激皮膚血液循環(huán)，增強排泄

　　促進身體放松，增加活動機會

　　2、評估-自理能力、皮膚清潔度

　　3、準備

　　用物準備;患者準備：進食1h后進行、環(huán)境準備：室溫、水溫

　　4、注意事項

　　浴室不閂門，護理人員在旁守護或在可以呼喚到的地方，注意入浴時間

　　在浴盆中浸泡時間不能超過20min

　　在沐浴中，如患者感到虛弱無力、眩暈時，應立即停止

　　浴后扶患者休息，喝熱飲，注意保暖

　　五、床上擦浴

　　1、目的：去除皮膚污垢，保持皮膚清潔

　　刺激皮膚血液循環(huán)

　　觀察患者一般情況，活動肢體，防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬

　　2、評估：清潔度及皮膚有無異常

　　3、操作前準備

　　用物準備：面盆2個;水桶2個;浴巾;毛巾2條;浴皂;小剪刀;梳子;護膚用品;50%乙醇;清潔衣褲;被服;便盆;屏風

　　環(huán)境準備：室溫24℃以上

　　4、擦拭順序

　　面頸部---雙上肢---雙手---胸腹---后頸部、背臀部---兩下肢---雙足---會陰部

　　面部先擦眼，由內(nèi)眥向外眥

　　四肢擦洗時從遠心端到近心端

　　擦洗背部時進行背部按摩

　　擦拭方法(除眼部外)

　　濕毛巾---涂浴皂的濕毛巾---清洗毛巾后擦凈皂液---浴巾邊擦干邊按摩

　　5、更衣要點

　　脫衣：先近或健側(cè)，后遠側(cè)或患側(cè)

　　脫褲：解開腰帶，患者抬高臀部，下拉

　　穿衣：先遠側(cè)或患側(cè)

　　穿褲：將左右褪套上，先拉遠側(cè)或患側(cè)，最后一起到腰部

　　6、操作中的注意事項

　　擦浴的重點部位：全身皮膚皺折處。如耳后、耳部、頸部、腋窩、腹股溝、甲溝、指縫、趾間、女患者乳房下，臍部

　　防止患者受涼(浴巾半鋪半蓋)，保護隱私

　　根據(jù)情況換水、盆及毛巾。清潔會陰時一定要換水，擦浴應在15-30min內(nèi)完成

　　隨時觀察病情及皮膚有無異常，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白等情況，應停止擦浴

　　7、背部按摩

　　目的：促進皮膚的血液循環(huán)

　　滿足患者對舒適和清潔的需要

　　禁用：急性炎癥, 皮膚損傷, 惡性腫瘤，背部手術(shù)或肋骨骨折

　　時間：飯前30mim，飯后1h內(nèi)

　　按摩后多喝水

　　實施要點：按撫法、摩擦法、指捏法、扣擊法、背部按摩、受壓處局部按摩

　　全背按摩

　　俯臥或側(cè)臥

　　溫水清潔背部，按頸、肩、背 、臀部的順序

　　兩手掌蘸少許50%酒精，用大、小魚際肌按摩

　　六、壓瘡的預防與護理

　　壓瘡(壓力性潰瘍)：是指身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。

　　1、壓瘡發(fā)生的原因

　　(1)壓力因素：垂直壓力

　　摩擦力

　　剪切力：由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進行性的相對移動所引起的，由摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系。

　　一般，壓瘡的發(fā)生是兩種或兩種以上的力共同作用的結(jié)果，與力的大小和作用時間有很大關(guān)系

　　(2)皮膚受潮濕或排泄物的刺激

　　大量出汗

　　傷口引流 ｝--過度潮濕--酸堿度改變--角質(zhì)層的保護能力下降--皮膚破潰

　　大、小便失禁

　　(3)營養(yǎng)狀況

　　(4)年齡：老年人皮膚松弛干燥，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。

　　(5)體溫升高：機體的新陳代謝率增高，組織細胞對氧的需求增加，加之受壓，加重缺氧。

　　(6)矯形器械使用不當：夾板內(nèi)襯放置不當、石膏內(nèi)不平整或有渣屑、矯形器械過緊或肢體有水腫。

　　2、壓瘡的評估

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　　神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者;老年患者;肥胖患者;身體衰弱、營養(yǎng)不良患者;水腫患者;疼痛患者;石膏固定者;大小便失禁者;發(fā)熱患者;使用鎮(zhèn)靜藥患者

　　危險因素：Braden評分法：最常用

　　通過活動、活動能力、摩擦力和剪切力、感覺、潮濕、營養(yǎng)五項指標評分

　　分值越少，發(fā)生壓瘡的危險性越高(≤12分屬于高危)

　　Norton評分法：最有效，尤其老年人

　　八項指標評分 ≤14分，提示易發(fā)生壓瘡

　　3、壓瘡易患部位

　　多發(fā)生在缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨突處及受壓部位

　　最好發(fā)的部位：骶尾部

　　仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體、隆突處、骶尾部、足跟。

　　側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、 內(nèi)外踝

　　俯臥位：耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾

　　坐位：枕骨粗隆、肩胛部、骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、足跟部

　　4、壓瘡的預防措施

　　A、避免局部組織長期受壓：(1)定時翻身，間歇性接觸局部組織承受的壓力：一般每2小時翻身一次，必要時每30分鐘翻身一次;建立翻身卡

　　(2)保護骨隆突處和支持身體空隙處

　　(4)正確使用石膏、繃帶及夾板固定

　　B、避免摩擦力和剪切力的作用：采取正確的臥位，避免拖、拉、拽等動作

　　C、保護患者皮膚：保持患者皮膚和床單位的清潔和干燥

　　溫水清洗，避免用肥皂或含酒精的清潔用品

　　可適當使用潤膚品保濕

　　易出汗部位可使用爽身粉

　　床單位應保持清潔、干燥、平整、無瑣屑

　　癱瘓肢體禁用刺激性強的清潔劑，凡士林軟膏嚴禁在破潰的皮膚上涂抹

　　D、促進皮膚血液循環(huán)：每日進行主動或被動的全范圍關(guān)節(jié)運動

　　溫水浴

　　局部按摩

　　臀部烤燈法：25瓦白熾光燈泡的鵝頸燈照射，燈泡距臀部33cm，每次20-30min，每日3次

　　E、增進患者全身營養(yǎng)：高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保證正氮平衡

　　保證維生素C及鋅的攝入量，以促進愈合

　　水腫病人限制水和鹽的攝入，脫水病人及時補充水和電解質(zhì)

　　F、健康教育

　　重在預防----“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換

　　5、壓瘡的治療與護理

　　壓瘡的病理分期

　　1. I期：瘀血紅潤期

　　特點：紅、 腫、 熱、 痛或麻木;解除壓迫30min不見消退;

　　完整性未破壞，為可逆性改變

　　護理要點：去除危險因素，避免進一步發(fā)展

　　護理措施：增加翻身次數(shù)，減壓

　　促進血液循環(huán)(局部按摩手法)

　　保持床鋪平整、干燥，避免排泄物的刺激

　　加強營養(yǎng)，改善全身情況

　　2. II期：炎性浸潤期

　　特點：靜脈瘀血，皮下硬結(jié);水泡出現(xiàn);疼痛

　　護理要點：保護創(chuàng)面，預防感染

　　護理措施：

　　水泡護理：小水泡(直徑<1cm)減少摩擦，防止破裂感染

　　大水泡(直徑>1cm )無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，涂以消毒液，用無菌敷料包扎

　　理療：紫外線照射，可起到消炎和干燥的作用，對一、二期壓瘡療效明顯

　　紅外線照射，有消炎、干燥、促進血液循環(huán)、增強細胞功能等作用。

　　3. III期：淺度潰瘍期

　　特點：水泡繼續(xù)擴大、破潰;真皮層創(chuàng)面滲液;淺層組織壞死、形成潰瘍;疼痛加重

　　護理要點：保持局部清潔、干燥

　　護理措施：鵝頸燈照射---距創(chuàng)面25cm，1-2次/天，10-15min/次;無菌換藥法處理創(chuàng)面;新鮮雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜

　　原理：a、溶菌酶; b、蛋白質(zhì)

　　4. IV期：壞死潰瘍期

　　特點：侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨面;膿液多，有臭味;嚴重可有膿毒血癥

　　護理要點：清潔瘡面，去除壞死組織

　　保持引流通暢，促進肉芽組織生長

　　護理措施：中草藥治療:活血化淤，去腐生肌

　　較輕者:無菌等滲生理鹽水或1:5000呋喃西林溶液; 潰瘍較深、引流不暢者：3% 過氧化氫

　　局部持續(xù)吹氧法：氧流量5-6L/min，每日2次，每次15分鐘;分泌物多，可加75%乙醇

　　感染創(chuàng)面作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，1次/周

　　有竇道形成者，可采用“T”管引流

　　藥物治療：碘酊---將碘酊涂于創(chuàng)面，加烤燈照射10分鐘(或電吹風吹干)，2次/日

　　多抗甲素---對創(chuàng)面較大者，先用生理鹽水清創(chuàng)，然后用紅外線燈照射20min，創(chuàng)面干燥后用多抗甲素液濕敷，再用紅外線燈照射10min，最后用滅菌紫草油紗布覆蓋，滲出液多者，3-4次/日

　　滅滴靈----殺滅厭氧菌，增強血液循環(huán)。用此藥沖洗后，濕敷創(chuàng)面，加紅外線燈照射20min，2次/日

　　手術(shù)治療：大于2cm直徑的全層皮膚潰瘍

　　肌皮瓣移植修復：術(shù)后，用30MW的激光散焦照射15～20min/日

　　術(shù)后觀察皮瓣顏色、溫度、毛細血管充盈時間

　　小結(jié)：1、是全身因素與局部因素綜合作用所引起的皮膚組織變性、壞死的病理過程

　　2、積極預防，采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合防治措施。

　　3、一旦發(fā)生壓瘡，應積極做好病人的護理工作