護理程序

　　一、A1

　　1、1-有關(guān)收集資料的描述，下列哪項是錯誤的

　　A、收集資料是護理程序的第一步

　　B、收集資料為作出護理診斷提供依據(jù)

　　C、收集資料是由護士來完成的

　　D、收集資料是在患者剛?cè)朐簳r進行的

　　E、收集資料應(yīng)準確、全面

　　【正確答案】 D

　　2、1-護理程序各步驟的排列順序是

　　A、評估、診斷、計劃、實施、評價

　　B、評估、計劃、診斷、實施、評價

　　C、診斷、評估、計劃、實施、評價

　　D、評價、實施、診斷、計劃、評估

　　E、診斷、計劃、評估、實施、評價

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 護理程序分為五個步驟，即護理評估、護理診斷、護理計劃、實施、評價。

　　二、A2

　　1、1-陸先生，72歲，因右下肢股骨頸骨折入院，給予患肢持續(xù)牽引復(fù)位。病人情緒緊張，主訴患肢疼痛，評估病人后，護士應(yīng)首先解決的健康問題是

　　A、軀體移動障礙

　　B、焦慮

　　C、生活自理缺陷

　　D、疼痛

　　E、有皮膚完整性受損的危險

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 A、B、C、D、E都是患者存在的護理問題，但目前最主要的問題是焦慮和疼痛，患者精神緊張會影響他對疼痛的感知，強化疼痛的感覺，因此應(yīng)首先解決患者的焦慮問題，使患者情緒穩(wěn)定下來，疼痛也能在一定程度上得到緩解。

　　2、1-患者男性，57歲。有發(fā)作性心前區(qū)疼痛史2年，因平日工作較忙，未就診檢查治療。2小時前，患者因著急而發(fā)生持續(xù)性心前區(qū)壓榨性疼痛，面色蒼白，出冷汗，煩躁不安，有瀕死感，急診入院，診斷為冠心病急性廣泛前壁心肌梗死，醫(yī)囑絕對臥床休息。護士評估后作出如下護理診斷，排在首位的是

　　A、潛在并發(fā)癥：心源性休克

　　B、胸痛：與心肌缺血、壞死有關(guān)

　　C、恐懼：對心肌梗死可能致死感到恐懼

　　D、知識缺乏：缺乏有關(guān)冠心病預(yù)防的知識

　　E、進食、如廁、衛(wèi)生自理缺陷：與心肌梗死后24小時之內(nèi)絕對臥床休息有關(guān)

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 護理計劃排列順序

　　1)首優(yōu)問題：直接威脅護理對象的生命，需要立即采取行動的問題。

　　2)中優(yōu)問題：不直接威脅護理對象的生命，但能造成軀體或精神上的損害的問題。

　　3)次優(yōu)問題：人們在應(yīng)對發(fā)展和生活中的變化所產(chǎn)生的問題，在護理過程中，可稍后解決。

　　患者持續(xù)性心前區(qū)壓榨性疼痛，面色蒼白，出冷汗，煩躁不安，有瀕死感，所以排在首位的護理診斷是胸痛。

　　3、1-患兒2歲，因支原體肺炎入院，平時由保姆照顧，此時收集資料的主要來源是指

　　A、患兒母親

　　B、患兒自己

　　C、患兒的病歷

　　D、文獻資料

　　E、患兒保姆

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 資料的來源

　　(1)直接來源：健康資料的直接來源是病人本人。通過病人的主訴、對病人的觀察及體檢等所獲得的資料。

　　(2)間接來源

　　1)病人的家屬及其他與之關(guān)系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。

　　2)其他衛(wèi)生保健人員，如與病人有關(guān)的醫(yī)師、營養(yǎng)師、理療師、心理醫(yī)師及其他護士等。

　　3)目前或既往的健康記錄或病歷，如兒童預(yù)防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。

　　4)醫(yī)療、護理的有關(guān)文獻記錄。

　　患兒2歲，因支原體肺炎入院，平時由保姆照顧，此時收集資料的主要來源是指患兒保姆。

　　4、1-患者女性，16歲，因急性心肌炎入院，患者意識清醒，語言表達準確，此時收集資料的直接來源是指

　　A、患者親屬

　　B、患者自己

　　C、門診病歷

　　D、文獻資料

　　E、醫(yī)生

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 資料的來源

　　(1)直接來源：健康資料的直接來源是病人本人。通過病人的主訴、對病人的觀察及體檢等所獲得的資料。

　　(2)間接來源

　　1)病人的家屬及其他與之關(guān)系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。

　　2)其他衛(wèi)生保健人員，如與病人有關(guān)的醫(yī)師、營養(yǎng)師、理療師、心理醫(yī)師及其他護士等。

　　3)目前或既往的健康記錄或病歷，如兒童預(yù)防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。

　　4)醫(yī)療、護理的有關(guān)文獻記錄。

　　患者女性，16歲，因急性心肌炎入院，患者意識清醒，語言表達準確，此時收集資料的直接來源是指患者自己。

　　5、1-患者男性，40歲，出租車司機。因肺炎球菌性肺炎入院，患者咳嗽，呼吸困難，自覺頭脹痛，惡心，不思飲食，全身無力。體溫39.2℃，脈搏120次/分，呼吸淺快，皮膚口唇發(fā)紺。要求醫(yī)生盡快治好疾病回去工作。排列在首位的護理診斷應(yīng)該是

　　A、舒適的改變：疼痛

　　B、氣體交換受損

　　C、活動無耐力

　　D、體溫過高

　　E、焦慮

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 氣體交換受損與呼吸困難有關(guān)。而體溫過高與肺部炎癥有關(guān)。

　　兩者放在首位的護理診斷是氣體交換受損，呼吸困難容易發(fā)生窒息，最危險。

　　6、1-患者女性，45歲，因高血壓入院，護士收集到以下資料，屬于患者客觀資料的內(nèi)容是

　　A、咽喉部充血

　　B、頭暈頭痛

　　C、不想吃飯

　　D、感到惡心

　　E、全身無力

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 資料的類型 根據(jù)收集資料的方法不同，將所收集的資料分為主觀資料和客觀資料。

　　(1)主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺的、所經(jīng)歷的以及看到的、聽到的、想到的內(nèi)容的描述，是通過與病人及有關(guān)人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。

　　(2)客觀資料：是護士經(jīng)觀察、體檢、借助其他儀器檢查或?qū)嶒炇覚z查等所獲得的病人的健康資料，如黃疸、發(fā)紺、呼吸困難、頸項強直、心臟雜音、體溫39.0℃等。選項中B是主觀資料。

　　而頭痛頭暈屬于護理對象的感覺，應(yīng)歸為主觀資料。

 

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　　7、1-患者男性，50歲，因夜間陣發(fā)性呼吸困難入院，診斷為二尖瓣狹窄，入院評估發(fā)現(xiàn)患者呈二尖瓣面容，收集此資料的方法屬于

　　A、視覺觀察法

　　B、觸覺觀察法

　　C、聽覺觀察法

　　D、嗅覺觀察法

　　E、味覺觀察法

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 1)視覺觀察：護士通過視覺觀察病人的精神狀態(tài)、營養(yǎng)發(fā)育狀況、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸節(jié)律與速率、四肢活動能力等。

　　2)觸覺觀察：護士通過手的感覺來判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法，如脈搏的跳動、皮膚的溫度與濕度、臟器的形狀與大小，以及腫塊的位置、大小與表面性質(zhì)。

　　3)聽覺觀察：護士運用耳朵辨別病人的各種聲音，如病人談話時的語調(diào)、呼吸的聲音、咳嗽的聲音、喉部有痰的聲音、器官的叩診音等，也可借助聽診器聽診心音、腸鳴音及血管雜音等。

　　4)嗅覺觀察：護士運用嗅覺來辨別發(fā)自病人的各種氣味，如來自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。

　　入院評估發(fā)現(xiàn)患者呈二尖瓣面容，收集此資料的方法屬于視覺觀察法。

　　8、1-患者女性，23歲。因急性心肌炎入院，護士進行評估收集資料，全部屬于主觀資料的是

　　A、氣促、感覺心慌、心率快

　　B、心悸、疲乏、周身不適

　　C、心動過速、氣促、發(fā)熱

　　D、感覺心慌、發(fā)熱、疲乏

　　E、心動過速、發(fā)熱

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺的、所經(jīng)歷的以及看到的、聽到的、想到的內(nèi)容的描述，是通過與病人及有關(guān)人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。

　　客觀資料：是護士經(jīng)觀察、體檢、借助其他儀器檢查或?qū)嶒炇覚z查等所獲得的病人的健康資料，如黃疸、發(fā)紺、呼吸困難、頸項強直、心臟雜音、體溫39.0℃等。

　　心悸：感覺心臟跳動不安，常伴有心慌的表現(xiàn)。屬于主觀資料。

　　9、1-患者男性，71歲，因呼吸窘迫綜合征入院，護士系統(tǒng)地運用視、觸、叩、聽、嗅等評估手段和技術(shù)收集資料，其中通過觸覺觀察獲得的資料是

　　A、意識狀態(tài)

　　B、營養(yǎng)狀態(tài)

　　C、脈搏的節(jié)律

　　D、皮膚的顏色

　　E、呼吸的頻率

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 觀察：觀察是護士臨床實踐中，利用感官或借助簡單診療器具，系統(tǒng)地、有目的地收集病人的健康資料的方法。觀察是一個連續(xù)的過程，病人一入院就意味著觀察的開始，一位有能力的護士必須隨時進行觀察，并能敏銳地做出適當?shù)姆磻?yīng)。常用的觀察方法如下：

　　1)視覺觀察：護士通過視覺觀察病人的精神狀態(tài)、營養(yǎng)發(fā)育狀況、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸節(jié)律與速率、四肢活動能力等。

　　2)觸覺觀察：護士通過手的感覺來判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法，如脈搏的跳動、皮膚的溫度與濕度、臟器的形狀與大小，以及腫塊的位置、大小與表面性質(zhì)。

　　3)聽覺觀察：護士運用耳朵辨別病人的各種聲音，如病人談話時的語調(diào)、呼吸的聲音、咳嗽的聲音、喉部有痰的聲音、器官的叩診音等，也可借助聽診器聽診心音、腸鳴音及血管雜音等。

　　4)嗅覺觀察：護士運用嗅覺來辨別發(fā)自病人的各種氣味，如來自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。

　　其中通過觸覺觀察獲得的資料是脈搏的節(jié)律。

　　10、1-患者男性，35歲。近期便血頻繁，身體虛弱。其主要護理診斷是

　　A、潛在并發(fā)癥：感染

　　B、排泄形態(tài)改變：便血

　　C、營養(yǎng)失調(diào)：與便血有關(guān)

　　D、身體虛弱：因為患者有便血

　　E、體液不足：與便血丟失體液有關(guān)

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者男性，35歲。近期便血頻繁，身體虛弱。其主要護理診斷是體液不足：與便血丟失體液有關(guān)。

　　11、1-患者女性，75歲。護士在巡視病房時發(fā)現(xiàn)其呼出的氣體有爛蘋果味。護士收集資料的方法屬于

　　A、視覺觀察法

　　B、觸覺觀察法

　　C、聽覺觀察法

　　D、嗅覺觀察法

　　E、味覺觀察法

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 嗅覺觀察：護士運用嗅覺來辨別發(fā)自病人的各種氣味，如來自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。