第三節(jié)　胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的護(hù)理

　　胎兒宮內(nèi)窘迫的護(hù)理

　　胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象，危及胎兒健康和生命者。胎兒窘迫是一種綜合癥狀，主要發(fā)生在臨產(chǎn)過(guò)程，也可發(fā)生在妊娠后期。

　　(一)病因、病理：缺血缺氧

　　①母體因素：孕婦患有高血壓、慢性腎炎、心臟病、急產(chǎn)或子宮不協(xié)調(diào)性收縮、縮宮素使用不當(dāng)、產(chǎn)程延長(zhǎng)等。

　�、谔�兒因素：胎兒畸形，胎兒溶血、胎兒宮內(nèi)感染等。

　�、勰殠�、胎盤因素。

　　胎兒窘迫的基本病生理變化是缺血缺氧引起的一系列變化。

　　缺氧可引起嚴(yán)重的臟器功能損害，尤其可以引起缺血缺氧性腦病，甚至胎死宮內(nèi)。主要表現(xiàn)為胎動(dòng)減少，胎心監(jiān)護(hù)基線變異差，出現(xiàn)晚期減速，甚至出現(xiàn)呼吸抑制。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　胎兒窘迫的主要表現(xiàn)為胎心音改變、胎動(dòng)異常及羊水胎糞污染或羊水過(guò)少，嚴(yán)重者胎動(dòng)消失。

　　根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可以分為急性胎兒窘迫和慢性胎兒窘迫。

　　急性胎兒窘迫：多發(fā)生在分娩期

　　表現(xiàn)：胎心率加快或減慢;頻繁的晚期減速;羊水胎糞污染;胎兒頭皮血pH下降，出現(xiàn)酸中毒。

　　慢性胎兒窘迫：多發(fā)生在妊娠末期

　　表現(xiàn)：胎動(dòng)減少或消失;NST基線平直;胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤功能減退;羊水胎糞污染。

　　羊水胎糞污染可分為3度：Ⅰ度為淺綠色;Ⅱ度為黃綠色并混濁;Ⅲ度為棕黃色，稠厚。

　　(三)輔助檢查

　　1.胎盤功能檢查　出現(xiàn)胎兒窘迫的孕婦一般24小時(shí)尿雌三醇值急驟減少30%～40%，或于妊娠末期連續(xù)多次測(cè)定在10mg/24h以下。

　　2.胎心監(jiān)測(cè)　胎動(dòng)時(shí)胎心率加速不明顯，基線變異率<3次/分，出現(xiàn)晚期減速、變異減速等。

　　3.胎兒頭皮血血?dú)夥治觥⊙獨(dú)夥治鰌H<7.20。

　　(四)治療原則

　　急性胎兒窘迫者

　　﹥積極尋找原因并給予及時(shí)糾正;

　　﹥輕度、宮口未開→給予吸氧，左側(cè)臥位→正�！�觀察;

　　﹥宮口開全→S≥+3cm者，陰道助產(chǎn);

　　﹥縮宮素導(dǎo)致者→立即停止使用，繼續(xù)觀察;

　　﹥上述處理無(wú)效者→立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

　　慢性胎兒窘迫者

　　﹥?cè)袐D采取左側(cè)臥位，間斷吸氧;

　　﹥積極治療各種合并癥或并發(fā)癥;

　　﹥密切監(jiān)護(hù)病情變化;

　　﹥?nèi)绻麩o(wú)法改善，則應(yīng)在促使胎兒成熟后迅速終止妊娠。

　　(五)護(hù)理措施

　　1.一般護(hù)理　孕婦左側(cè)臥位，間斷吸氧。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心變化，一般每15分鐘聽1次胎心或進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，注意胎心變化形態(tài)。為手術(shù)者作好術(shù)前準(zhǔn)備，如宮口開全、胎先露部已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者，應(yīng)盡快助產(chǎn)娩出胎兒，并做好新生兒搶救和復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

　　2.做好心理護(hù)理。

　　新生兒窒息的護(hù)理

　　新生兒窒息是指胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無(wú)呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)，為新生兒死亡及傷殘的主要原因之一，也是出生后常見的一種緊急情況，必須積極搶救，精心護(hù)理，以降低新生兒死亡率，預(yù)防遠(yuǎn)期后遺癥。

　　(一)病因、病理

　　胎兒窘迫;胎兒吸入羊水、黏液致呼吸道阻塞，造成氣體交換受阻;缺氧、滯產(chǎn)、產(chǎn)鉗術(shù);產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中接近胎兒娩出時(shí)使用麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥，抑制了呼吸中樞及早產(chǎn)、肺發(fā)育不良、呼吸道畸形等都可引起新生兒窒息。

　　窒息可致新生兒缺氧，引起原發(fā)性呼吸暫停、繼發(fā)性呼吸暫停，低氧和呼吸性酸中毒可引起體內(nèi)血液重新分布，保證心、腦、腎上腺等處的血液供應(yīng)，當(dāng)缺氧持續(xù)存在，可導(dǎo)致重度代謝性酸中毒，造成腦損傷。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　(三)輔助檢查

　　1.對(duì)新生兒進(jìn)行　Apgar(每分鐘心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色)評(píng)分檢查。

　　2.血?dú)夥治觥】捎蠵aCO2升高，PaO2降低，pH下降。

　　3.生化檢查　血清鉀、鈉、鈣、鎂及血糖。

　　(四)治療原則

　　以預(yù)防為主，一旦發(fā)生及時(shí)搶救。

　　A(清理呼吸道)→B(建立呼吸，增加通氣)→C(維持正常循環(huán))→D(藥物治療)→E(評(píng)價(jià))

　　(五)護(hù)理措施

　　1.配合醫(yī)生按ABCDE程序進(jìn)行復(fù)蘇。

　　A(清理呼吸道)

　　﹥胎頭娩出后：擠壓法清除口鼻咽部黏液及羊水。

　　﹥胎兒娩出斷臍后：用吸痰管吸出新生兒咽部黏液和羊水，也可用氣管插管吸取。

　　B(建立呼吸，增加通氣)

　　﹥無(wú)呼吸或心率<100次/分的新生兒：采用自動(dòng)充氣式氣囊進(jìn)行正壓人工呼吸，頻率是40～60次/分。

　　﹥正壓人工呼吸30秒后若心率<60次/分，應(yīng)進(jìn)入下一步驟胸外按壓。

　　C(維持正常循環(huán))：胸外按壓

　　﹥準(zhǔn)備：仰臥于硬墊上，頸部輕度仰伸。

　　﹥手法：用拇指法或雙指法。

　　﹥部位：胸骨下1/3部位。

　　﹥頻率、深度：90次/分，深度為前后胸直徑的1/3。

　　﹥比例：胸外按壓：正壓人工呼吸=3：1(每分鐘90：30)。

　　D(藥物治療)　建立有效靜脈通道，保證藥物應(yīng)用：刺激心跳用腎上腺素靜脈注射;糾正酸中毒常用5%碳酸氫鈉臍靜脈緩慢注入;擴(kuò)容用全血、生理鹽水、白蛋白等。

　　E(評(píng)價(jià))　復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)每30秒評(píng)價(jià)患兒情況，以確定進(jìn)一步采取的搶救方法。

　　2.保暖　在整個(gè)搶救過(guò)程中必須注意保暖，應(yīng)在30～32℃的搶救床上進(jìn)行搶救，維持肛溫36.5～37℃。胎兒出生后立即擦干體表的羊水及血跡，減少散熱，因?yàn)樵谶m宜的溫度中新生兒的新陳代謝及耗氧最低，有利于患兒復(fù)蘇。

　　3.復(fù)蘇后護(hù)理　復(fù)蘇后還需加強(qiáng)新生兒護(hù)理，保證呼吸道通暢，密切觀察面色、呼吸、心率、體溫，預(yù)防感染，做好重癥記錄。窒息的新生兒應(yīng)延遲哺乳，以靜脈補(bǔ)液維持營(yíng)養(yǎng)。

　　4.母親護(hù)理　提供情感支持，刺激子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血。選擇適宜的時(shí)間告知新生兒情況，搶救時(shí)避免大聲喧嘩，以免加重母親的思想負(fù)擔(dān)。