第二節(jié)　正常分娩婦女的護理

　　一、枕先露的分娩機制

　　1.銜接

　　2.下降

　　3.俯屈

　　4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)

　　5.仰伸

　　6.復位及外旋轉(zhuǎn)

　　7.胎兒娩出

　　銜接：胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱為銜接。經(jīng)產(chǎn)婦多在分娩開始后胎頭銜接，部分初產(chǎn)婦在預產(chǎn)期前1～2周內(nèi)胎頭銜接。

　　下降：胎頭沿骨盆軸前進的動作稱為下降，是胎兒娩出的首要條件。下降動作貫穿于分娩全過程，與其他動作相伴隨。

　　俯屈：胎頭以枕額徑進入骨盆腔降至骨盆底時，胎頭枕部遇肛提肌阻力，胎頭銜接時的枕橫徑變?yōu)闉檎硐虑柏稄椒Q為俯屈。

　　內(nèi)旋轉(zhuǎn)：胎頭為適應骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)，使矢狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致的動作稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。

　　仰伸：胎頭下降達陰道外口時，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進，胎頭枕骨下部達恥骨聯(lián)合下緣時，以恥骨弓為支點，使胎頭逐漸仰伸。

　　復位：胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復正常關系稱為復位。

　　外旋轉(zhuǎn)：胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前(右)肩向母體前方旋轉(zhuǎn)45°，使胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與出口前后徑相一致的方向，同時，胎頭枕部需在外也繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45°，以保持胎頭矢狀縫與胎肩成垂直關系，稱為外旋轉(zhuǎn)。

　　二、先兆臨產(chǎn)

　　分娩發(fā)動之前，孕婦出現(xiàn)預示不久將臨產(chǎn)的癥狀，稱先兆臨產(chǎn)。

　　1.不規(guī)律的子宮收縮

　　2.胎兒下降感

　　3.見紅

　　三、臨產(chǎn)診斷

　　臨產(chǎn)的標志為規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘，并伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。

　　四、產(chǎn)程分期

　　分娩全過程，從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出。

　　1.第一產(chǎn)程(宮頸擴張期)：從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口開全(10cm)。初產(chǎn)婦需11～12小時;經(jīng)產(chǎn)婦需6～8小時。

　　2.第二產(chǎn)程(胎兒娩出期)：從宮頸口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦需1～2小時，經(jīng)產(chǎn)婦約需幾分鐘至1小時。

　　3.第三產(chǎn)程(胎盤娩出期)：從胎兒娩出到胎盤娩出。約需5～15分鐘，一般不超過30分鐘。

　　五、產(chǎn)程護理

　　(一)第一產(chǎn)程婦女的觀察和護理

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)規(guī)律宮縮：產(chǎn)程開始時，宮縮間歇期5～6分鐘，持續(xù)約30秒。宮口開全(10cm)后，宮縮間歇期僅1～2分鐘，持續(xù)時間60秒或以上。

　　(2)宮頸擴張：陰道檢查或肛門檢查可以確定宮口擴張程度。

　　宮頸擴張曲線

　　潛伏期：從臨產(chǎn)至宮頸擴張3cm。約8小時，超過16小時稱為潛伏期延長。

　　活躍期：宮口開大3cm至宮口開全，約4小時，超過8小時稱活躍期延長。

　　(3)胎頭下降程度：是決定能否經(jīng)陰道分娩的重要項目。

　　(4)胎膜破裂(簡稱破膜)

　　破膜：當羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時，胎膜自然破裂，促進產(chǎn)程進展。破膜多發(fā)生于宮口近開全時。

　　2.輔助檢查

　　(1)胎兒監(jiān)護儀：有外監(jiān)護與內(nèi)監(jiān)護兩種類型。

　　外監(jiān)護時，可描記宮縮曲線，可以看出宮縮強度，頻率和每次宮縮持續(xù)時間，是較全面反映宮縮的客觀指標。

　　3.護理措施

　　(1)一般護理

　　1)待產(chǎn)環(huán)境：應提供安靜無刺激性的環(huán)境，室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜。

　　2)支持系統(tǒng)：可實行導樂待產(chǎn)，允許丈夫、家人在分娩過程中陪伴產(chǎn)婦，或提供家庭化分娩室，給予待產(chǎn)婦心理上的支持。

　　3)護士應加強與待產(chǎn)婦的溝通，消除待產(chǎn)婦緊張、情緒。

　　4)評估并記錄待產(chǎn)婦的身體狀況，既往病史，孕期情況，此次住院原因等，同時向待產(chǎn)婦講解產(chǎn)程中各種注意事項。

　　5)在分娩過程中，應及時向待產(chǎn)婦通報產(chǎn)程進展情況，以增強其自信心。

　　6)監(jiān)測生命體征：入院后應測體溫、脈搏、血壓，如體溫>37.5℃，脈搏>100次/分，應通知醫(yī)生。血壓應每4小時測一次，若血壓≥140/90mmHg，應警惕待產(chǎn)婦發(fā)生抽搐的可能。

　　7)觀察并發(fā)癥的征象：如有頭暈、眼花、頭痛、嘔吐、上腹部痛，子宮收縮異常，待產(chǎn)婦煩躁不安、呼吸困難等應引起高度重視。注意陰道流血量，若陰道流血為鮮紅色、量多大于月經(jīng)量，應及時與醫(yī)生聯(lián)系以除外前置胎盤或胎盤早剝等情況發(fā)生。

　　8)活動：宮縮不強且未破膜的待產(chǎn)婦可在室內(nèi)走動，可有助于加速產(chǎn)程進展。但如有合并癥的待產(chǎn)婦，如陰道流血多、頭暈、眼花等自覺癥狀，應臥床取左側(cè)臥位。

　　9)注意破膜時間：破膜后應立即臥床，聽胎心音，行肛診，注意觀察有無臍帶脫垂征象，記錄破膜時間，羊水量及性狀，破膜時間>12小時尚未分娩者，應用抗生素，預防感染。如系頭位，羊水混有胎糞呈黃綠色，表示胎兒宮內(nèi)缺氧，應積極處理。

　　10)飲食：鼓勵待產(chǎn)婦少量多次進食，吃高熱量易消化食物，并注意補充水分，以保證精力和體力充沛。

　　11)預防尿潴留：臨產(chǎn)后護理人員應每2～4小時提醒待產(chǎn)婦排尿一次，以防止膀胱過度膨脹影響胎先露下降及子宮收縮，延長產(chǎn)程。

　　12)基礎護理：破膜的待產(chǎn)婦，應由護士沖洗外陰2次/日，保持外陰清潔。

　　(2)產(chǎn)程護理

　　1)產(chǎn)程圖：產(chǎn)程圖以臨產(chǎn)時間(h)為橫坐標，以宮頸擴張度(cm)為縱坐標在左側(cè)，胎頭下降程度在右側(cè)，畫出宮頸擴張和胎頭下降的曲線。

　　2)勤聽胎心音：正常胎心率為120～160次/分。

　　臨產(chǎn)后，應每隔1小時在宮縮間歇時聽取胎心音一次，每次聽一分鐘并記錄。宮縮緊時應每30分鐘聽取一次。

　　注意：胎心>160次/分、<120次/分、晚期減速→胎兒窘迫→吸氧、左側(cè)臥位→通知醫(yī)生

　　3)觀察子宮收縮：宮縮時宮體部隆起變硬，間歇期松弛變軟。

　　4)陰道檢查：應在嚴密消毒外陰后進行，檢查者戴無菌手套。陰道檢查能直接摸清胎頭，觸清矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴張程度。

　　初產(chǎn)婦宮口開全至10cm，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大3～4cm且宮縮好，可護送產(chǎn)房準備接生。

　　(二)第二產(chǎn)程婦女的觀察和護理

　　1.臨床表現(xiàn)　第二產(chǎn)程宮縮持續(xù)時間長，間歇時間短，產(chǎn)力最強。宮口開全后，若仍未破膜，常影響胎頭下降，應行人工破膜。

　　胎頭撥露：胎頭于宮縮時暴露于陰道口，當宮縮間歇時又縮回陰道內(nèi)。

　　胎頭著冠：在宮縮間歇時，胎頭也不再回縮，此時胎頭雙頂徑已越過骨盆出口。

　　2.輔助檢查

　　用胎兒監(jiān)護儀監(jiān)測胎心率，以及胎心率與宮縮的變化關系。若條件允許，可持續(xù)監(jiān)護，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。

　　3.護理措施

　　(1)產(chǎn)房準備：一般要求產(chǎn)房的設施大致和手術室相似，并備有母嬰的搶救設備和藥品。

　　(2)指導待產(chǎn)婦正確使用腹壓：嚴密觀察待產(chǎn)婦的一般情況，測血壓，聽胎心音。指導待產(chǎn)婦在宮縮時屏氣用力，增加腹壓，將胎兒娩出，是第二產(chǎn)程的首要護理目標。

　　待產(chǎn)婦一般采取半坐臥位，雙腿屈曲，雙腳置于腳蹬上，待產(chǎn)婦雙手握住產(chǎn)床邊把手。在宮縮間歇時，待產(chǎn)婦應盡量放松，安靜休息。

　　(3)胎兒監(jiān)護：應每5～10分鐘聽胎心音一次，有條件時可使用胎心監(jiān)護儀。

　　(4)消毒外陰：用10%消毒肥皂水或碘伏，進行兩遍外陰消毒。

　　(5)接生準備：備好新生兒睡床，開啟熱輻射開放暖箱，打開產(chǎn)包，備好無菌生理鹽水，新生兒吸痰器，如為初產(chǎn)婦應準備會陰側(cè)切包及局麻藥品。

　　(6)胎頭娩出：接生者要掌握好胎頭娩出的時機。保護會陰的同時協(xié)助胎頭俯屈，使胎頭以最小徑線，最好在宮縮間歇時，囑產(chǎn)婦稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出，可預防會陰撕裂。

　　會陰過緊或胎頭過大，估計分娩時會陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者，應行會陰切開術。

　　會陰切開術

　　1.會陰左側(cè)后-側(cè)切開術

　　2.會陰正中切開術：術者于宮縮時沿會陰后聯(lián)合中央垂直切開，長約2cm，不要損傷肛門括約肌。

　　此方法剪開組織少、出血量少、術后局部組織腫脹及疼痛較輕微，但切口有自然延長導致撕裂肛門括約肌的危險。故胎兒大、助產(chǎn)不熟練者不宜采用。

　　胎頭娩出后→清理呼吸道

　　臍帶繞頸→用手將臍帶順肩推下或從頭部脫出

　　胎肩娩出→防止損傷臂叢神經(jīng)

　　產(chǎn)婦臀下放一接血器→以測量出血量

　　胎肩娩出

　　(7)臍帶處理：距臍根0.5～1.0cm處用臍帶夾結(jié)扎臍帶，或用粗絲線分別在距臍根0.5cm、1.0cm處結(jié)扎兩遍，注意用力適當，必須扎緊，以防臍帶出血。于線上0.5cm處剪斷臍帶，擠凈斷面上的臍血，用20%高錳酸鉀或2.5%碘酊及75%乙醇消毒臍帶斷面。

　　處理臍帶

　　(三)第三產(chǎn)程婦女的觀察及護理

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)胎盤剝離：胎兒娩出后，產(chǎn)婦頓感輕松，子宮底降至平臍，宮縮暫停幾分鐘后又重出現(xiàn)。因胎兒娩出后子宮腔容積突然明顯縮小，胎盤與子宮壁發(fā)生錯位而剝離排出。

　　胎盤剝離征象

　�、賹m體變硬、宮底升高達臍上;

　�、陉幍揽谕饴兜囊欢文殠ё孕醒娱L;

　　③陰道突然流出血液;

　�、茌p壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

　　胎盤剝離及排出方式

　　1)胎兒面娩出式：胎盤從中央開始向周圍剝離有少許出血，此方式多見。

　　2)母體面娩出式：胎盤從邊緣開始剝離再向中央剝離，出血較多，此方式較少見。常會伴隨胎盤碎片存留。

　　(2)胎兒娩出后，子宮底降至平臍，宮縮暫停，幾分鐘后又重新出現(xiàn)。

　　2.輔助檢查

　　根據(jù)病情需要，選擇血常規(guī)、出凝血時間、血氣分析及心電圖等檢查，以協(xié)助判斷母嬰的狀況。

　　3.護理措施

　　(1)協(xié)助胎盤娩出：當確定胎盤完整剝離時，應在宮縮時用左手握住子宮底輕壓子宮，囑產(chǎn)婦稍向下用力，同時右手輕輕牽拉臍帶，協(xié)助胎盤娩出。胎盤娩出后，按摩子宮刺激其收縮以減少出血。

　　如胎兒娩出后15～30分鐘，排除膀胱充盈及給宮縮劑后胎盤仍不排出，可經(jīng)臍靜脈注入40℃生理鹽水200～500ml，利用膨脹絨毛和溫熱的刺激，促使胎盤剝離。如經(jīng)上述處理仍無效者，應在嚴格執(zhí)行無菌技術操作下行手取胎盤術。

　　(2)檢查胎盤胎膜：將胎盤鋪平，仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，注意有無胎盤小葉缺損，血管有無斷裂，及時發(fā)現(xiàn)副胎盤。若發(fā)現(xiàn)有殘留胎盤和胎膜時，應在無菌操作下取出殘留組織。

　　(3)檢查軟產(chǎn)道：胎盤娩出后應仔細檢查會陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周圍、陰道及宮頸有無裂開。如有裂傷，應立即縫合�？p合前應用無菌生理鹽水沖洗傷口，預防傷口感染。

　　(4)預防產(chǎn)后出血：胎兒娩出后，遵醫(yī)囑注射縮宮素。

　　(5)新生兒即時護理

　　阿普加評分(Apgar)：膚色、心率、對刺激的反應、肌張力和呼吸。

　　8～10分為正常新生兒;

　　4～7分為輕度窒息，需積極處理;

　　0～3分為重度窒息，需緊急搶救;

　　一般于生后1分鐘、5分鐘、10分鐘，各進行一次評分。

　　1)新生兒保暖：新生兒出生后，應立即給予保暖，以預防體熱散失過速。

　　2)早開奶：在出生1小時內(nèi)，通過嬰兒吸吮母親的乳房，可刺激垂體釋放催乳素及縮宮素，促使早下奶并可預防產(chǎn)后出血，同時也建立了母嬰情感的交流。

　　3)眼睛護理：出生后用眼藥水滴雙眼，以預防經(jīng)過產(chǎn)道時新生兒眼睛受感染。

　　4)新生兒測量體重、身長，右手腕系上寫有母親姓名和病歷號的手腕條，將嬰兒右腳底紋印在嬰兒病歷上。

　　(6)產(chǎn)后即時護理：分娩后繼續(xù)在產(chǎn)房內(nèi)觀察2小時。因為此階段產(chǎn)婦易發(fā)生并發(fā)癥，最常見是產(chǎn)后出血。每15～30分鐘測量一次血壓、脈搏，詢問產(chǎn)婦有無頭暈、乏力等。

　　1)陰道流血不多，但宮縮欠佳，子宮底上升表示子宮腔內(nèi)有積血，應擠壓子宮底排出積血，同時按摩子宮，給予宮縮劑。

　　2)注意膀胱是否過脹，必要時導尿，以免影響子宮收縮。

　　3)產(chǎn)婦自覺肛門墜脹感，應警惕有會陰陰道血腫，應行肛門檢查以便確診。