水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)病人的護理

　　一、概述

　　1.體液組成及分布

　　成年男性體液約占體重的60%;女性約占50%;嬰幼兒可高達70%～80%。男、女性細胞外液均約占體重的20%。

　　經(jīng)典例題：2020年護士資格考試經(jīng)典例題：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)病人護理

　　2.體液平衡及調(diào)節(jié)

　　(1)水平衡：

　　正常成人每日攝入量：飲水1600ml，食物700ml，代謝氧化生水200ml，合計2500ml;

　　正常成人每日排出量：尿1500ml，糞200ml，呼吸300ml，皮膚蒸發(fā)500ml，合計2500ml。

　　(2)電解質(zhì)平衡：維持體液電解質(zhì)平衡的主要電解質(zhì)Na+和K+。

　　(3)體液平衡的調(diào)節(jié)：體液容量及滲透壓的穩(wěn)定由神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)。

　　3.酸堿平衡及調(diào)節(jié)

　　人體主要依靠體液中存在的緩沖對、肺和腎調(diào)節(jié)酸堿平衡。緩沖系統(tǒng)以HCO3-/H2CO3最為重要，其比值保持于20:1。

　　二、水和鈉代謝紊亂

　　(一)病因分類

　　1.等滲性缺水(最常見)：水和鈉成比例喪失。

　　(1)消化液急性喪失：大量嘔吐、腸瘺、腸梗阻等。

　　(2)體液急性喪失：急性腹膜炎、大面積燒傷早期等。

　　2.低滲性缺水：水和鈉同時丟失，失鈉多于失水，血清鈉低于135mmol/L。

　　(1)胃腸道消化液持續(xù)性丟失：反復(fù)嘔吐、腹瀉或大創(chuàng)面慢性滲液。

　　(2)等滲性體液丟失病人只喝白開水，或靜脈輸入大量葡萄糖液。

　　(3)長期使用排鈉利尿劑。

　　3.高滲性缺水：水和鈉同時缺失，失水多于失鈉，血清鈉高于150mmol/L。

　　(1)水分攝入不足：長期禁食，吞咽困難，昏迷而未補充液體，或鼻飼高濃度腸內(nèi)營養(yǎng)溶液。

　　(2)水分喪失過多：大面積燒傷經(jīng)創(chuàng)面蒸發(fā)大量水分、高熱大量出汗、糖尿病病人因血糖未控制致高滲性利尿等。

　　4.水中毒(較少見)：總?cè)胨�量超過排出量。

　　(1)腎衰竭排尿能力下降。

　　(2)機體攝水過多或靜脈輸液過多。

　　(3)各種原因引起ADH分泌過多。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.等滲性缺水：惡心、嘔吐、厭食、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低和少尿等癥狀，但不口渴。

　　短期內(nèi)體液喪失達體重5%時：心率加快、脈搏減弱、血壓不穩(wěn)定或降低、肢端濕冷等休克癥狀，常伴代謝性酸中毒。

　　2.低滲性缺水：口渴不明顯，因缺鈉出現(xiàn)疲乏、頭暈、軟弱無力，惡心嘔吐、表情淡漠、腓腸肌痙攣性疼痛較明顯;出現(xiàn)站立性昏倒、血壓下降甚至休克。

　　早期尿量正�；蚵栽龆�，但尿比重低，尿鈉、氯含量下降;后期尿少，但尿比重仍低。

　　3.高滲性缺水

　　(1)輕度：缺水量占體重的2%～4%�？诳省�

　　(2)中度：缺水量占體重的4%～6%。極度口渴，常伴煩躁、乏力、皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿少和尿比重增高。

　　(3)重度：缺水量大于體重的6%。除上述癥狀外，可出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄甚至昏迷等腦功能障礙的表現(xiàn)。

　　4.水中毒

　　(1)急性水中毒起病急，以腦水腫最為突出，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視力模糊、譫妄、驚厥甚至昏迷，嚴重者可發(fā)生腦疝。

　　(2)慢性水中毒多被原發(fā)病的癥狀所掩蓋，可出現(xiàn)軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡、體重增加、皮膚蒼白等癥狀。

　　(三)輔助檢查

　　1.實驗室檢查　紅細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容，三種缺水均有不同程度增高;水中毒時均降低。

　　2.血清電解質(zhì)檢查

　　低滲性缺水血清鈉<135mmoI/L;

　　高滲性缺水血清鈉>150mmol/L;

　　水中毒血鈉可降至120mmol/L以下。

　　3.動脈血氣分析　是否同時伴有酸(堿)中毒。

　　(四)處理原則

　　1.等滲性缺水：用等滲鹽水或平衡鹽溶液補充血容量。

　　2.低滲性缺水：輕、中度缺鈉病人，補充5%葡萄糖鹽溶液;重度缺鈉病人靜脈滴注適量高滲鹽水。

　　3.高滲性缺水：飲水及經(jīng)靜脈補充5%葡萄糖溶液，必要時適量補鈉。

　　4.水中毒：輕者限制水?dāng)z入，重者嚴禁水?dāng)z入外，靜脈輸注高滲鹽水(3%-5%氯化鈉溶液)，酌情使用滲透性利尿劑(呋塞米)。

　　(五)護理問題

　　1.體液不足　與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓等導(dǎo)致的大量體液丟失有關(guān)。

　　2.體液過多　與攝入量超過排出量相關(guān)。

　　3.有皮膚完整性受損的危險　與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān)。

　　(六)護理措施

　　1.維持充足的體液量

　　(1)去除病因。

　　(2)實施液體療法：

　　1)定量：生理需要量、已喪失量和繼續(xù)喪失量(準確記錄出入量)。

　　2)定性

　　3)定時：先快后慢，即第一個8小時補充總量的1/2，剩余1/2總量在后16個小時內(nèi)均勻輸入。

　　(3)療效觀察

　　2.糾正體液量過多

　　》控制水的攝入量，遵醫(yī)囑給予高滲溶液和利尿劑;

　　》注意觀察病情的動態(tài)變化和尿量。遵醫(yī)囑做好透析護理。

　　3.維持皮膚和黏膜的完整性

　　》加強病情觀察，預(yù)防壓瘡，經(jīng)常用漱口液清潔口腔;

　　》嚴重口腔黏膜炎癥者，口護一次/2h，遵醫(yī)囑給藥。

　　(七)健康教育

　　1.高溫環(huán)境作業(yè)者和進行高強度體育活動者出汗較多時，及時補充水分且宜飲用含鹽飲料。

　　2.有進食困難、嘔吐、腹瀉和出血等易導(dǎo)致體液失衡者，及早就診和治療。

	等滲性脫水	低滲性脫水	高滲性脫水	水中毒
丟失成分	等比	鈉＞水	鈉＜水	入水＞排水
血鈉（mmol/L）	135-150	＜135	＞150	＜120
病因	消化液急性喪失，腸瘺	消化液慢性丟失，慢性腸梗阻	原發(fā)性缺水，食管癌梗阻	排尿能力降低，腎衰
臨床表現(xiàn)	舌干，不渴	神志差，口渴不明顯	口渴	腦水腫
治療原則	等滲，平衡鹽	5%GNS，高滲	5%葡萄糖	高滲鹽水
護理措施	補液（定量、定性、定時）			限水