三、鉀代謝異常

　　(一)病因

　　1.低鉀血癥　血清鉀<3.5mmol/L。

　　(1)攝入不足：長期禁食、少食或靜脈補(bǔ)充鉀鹽不足。

　　(2)體液喪失增加，應(yīng)用排押利尿劑等。

　　(3)K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，如大量輸入高滲葡萄糖和胰島素、代謝性堿中毒等。

　　2.高鉀血癥　血清鉀>5.5mmol/L。

　　(1)排鉀障礙：腎衰竭(常見原因)。

　　(2)體內(nèi)分布異常：缺氧、酸中毒，大量鉀由細(xì)胞內(nèi)釋出，導(dǎo)致血清鉀過高。

　　(3)攝入過多：靜脈補(bǔ)鉀過量、過快、過濃，以及大量輸入保存期較久的庫血等。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.低鉀血癥

　　(1)肌無力(最早)：先出現(xiàn)四肢肌軟弱無力。

　　(2)消化道功能障礙：惡心、嘔吐、腹脹和腸麻痹等。

　　(3)心臟功能異常：心動(dòng)過速、血壓下降、心室顫動(dòng)和心臟停搏。

　　(4)代謝性醎中毒和反常性酸性尿。

　　2.高鉀血癥

　　》神志淡漠、乏力、四肢軟癱、腹脹和腹瀉等;

　　》重者有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)：皮膚蒼白、濕冷、低血壓等;

　　》亦可有心動(dòng)過緩、心律不齊，甚至心跳驟停于舒張期。

　　(三)輔助檢查

　　1.低鉀血癥

　　(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鉀<3.5mmol/L。

　　(2)心電圖：T波降低、QT延長和U波。

　　2.高鉀血癥

　　(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鉀>5.5mmol/L。

　　(2)心電圖：T波高而尖和QT間期延長、QRS波增寬和P-R間期延長。

　　(四)治療原則

　　1.低鉀血癥　去除原因，制訂補(bǔ)鉀計(jì)劃。

　　2.高鉀血癥　治療原發(fā)病，改善腎功能，同時(shí)：

　　(1)立即停止輸注或口服含鉀藥物，勿進(jìn)食高鉀食物。

　　(2)發(fā)生心律不齊時(shí)，可用10%葡萄糖酸鈣加入在等量25%葡萄糖溶液內(nèi)靜脈推注。

　　(3)促使K+轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi);促使K+排泄。

　　(五)護(hù)理措施

　　1.補(bǔ)鉀原則

　　(1)盡量口服補(bǔ)鉀：10%氯化鉀溶液或枸櫞酸鉀口服，不能口服者靜脈滴注。

　　(2)禁止靜脈推注鉀。

　　(3)見尿補(bǔ)鉀：一般以尿量超過40ml/h方可補(bǔ)鉀。

　　(4)總量限制：補(bǔ)鉀量為氯化鉀3～6g/d。

　　(5)控制補(bǔ)鉀濃度：補(bǔ)液中鉀濃度不宜超過40mmol/L。

　　(6)滴速勿快：補(bǔ)鉀速度不宜超過20mmol/h。

　　2.高鉀血癥

　　輸注5%碳酸氫鈉或葡萄糖液加胰島素，或給予病人口服陽離子交換樹脂或保留灌腸，或予以腹膜透析或血液透析。

　　(六)健康教育

　　1.長時(shí)間禁食者、或近期有嘔吐、腹瀉者，應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)鉀，以防發(fā)生低鉀血癥。

　　2.腎功能減退者和長期使用抑制排鉀利尿劑的病人，應(yīng)限制含鉀食物和藥物的攝入，并監(jiān)測血鉀濃度，以防發(fā)生高鉀血癥。

	低鉀血癥	高鉀血癥
血清鉀	＜3.5mmol/L	＞5.5mmol/L
病因	入少，排多（利尿劑）	入多，排少（靜脈補(bǔ)鉀）
臨床表現(xiàn)	肌無力，惡心嘔吐腹脹	神志淡漠，心動(dòng)過緩
心電圖	U波	T波高尖
治療原則	補(bǔ)鉀	心率失常：葡萄糖酸鈣

　　四、酸堿平衡失調(diào)

　　正常體液的pH為7.40±0.05。

　　(一)病因

　　1.代謝性酸中毒(最常見)

　　(1)體內(nèi)酸性物質(zhì)生成過多：

　　嚴(yán)重?fù)p傷、腹膜炎、缺氧、高熱、休克時(shí)酸性代謝產(chǎn)物生成;脂肪分解過多形成酮體。

　　(2)氫離子排出減少(急性腎衰)

　　(3)堿性物質(zhì)丟失過多(堿性消化液)

　　2.代謝性堿中毒

　　(1)H+丟失過多：幽門梗阻、長期胃腸減壓丟失大量H+、Cl-。

　　(2)堿物質(zhì)攝入過多(堿性藥物或庫血)。

　　(3)低鉀血癥：細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，k+-Na+交換增加。

　　(4)利尿劑。

　　3.呼吸性酸中毒

　　凡能引起肺泡通氣不足的疾病均可導(dǎo)致呼吸性酸中毒。

　　4.呼吸性堿中毒

　　凡引起過度通氣的因素均可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。

　　癔癥、高熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、疼痛、呼吸機(jī)輔助通氣過度等。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.代謝性酸中毒：重者可有疲乏、眩暈、嗜睡等。

　　2.代謝性堿中毒：重者呼吸變淺變慢或精神異常。

　　3.呼吸性酸中毒：胸悶、氣促、呼吸困難，重者血壓下降、譫妄、昏迷等。

　　4.呼吸性堿中毒：多數(shù)病人呼吸急促。可有眩暈、手足和口周麻木及針刺感、肌震顫、手足抽搐，常伴有心率加快。

　　(三)輔助檢查　動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/P>

　　1.代謝性酸中毒　血漿pH<7.35，HCO3-降低;

　　2.代謝性堿中毒　血漿pH和HCO3-增高，PaCO2正常;

　　3.呼吸性酸中毒　血漿pH↓，PaCO2增高，HCO3-可正常;

　　4.呼吸性堿中毒　血漿pH增高，PaCO2和HCO3-下降;

　　(四)治療原則

　　1.代謝性酸中毒　輕度經(jīng)補(bǔ)液后多自行糾正。

　　2.代謝性堿中毒　解除病因，應(yīng)用稀釋的鹽酸溶液或鹽酸精氨酸溶液。

　　3.呼吸性酸中毒　治療原發(fā)疾病和改善通氣功能，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)。

　　4.呼吸性堿中毒　在治療原發(fā)疾病的同時(shí)對癥治療。

	代酸	代堿	呼酸	呼堿
病因	禁食、缺氧、腹瀉	嘔吐、低鉀、利尿	通氣不足	通氣過度
臨床表現(xiàn)	呼吸深快、酮味	呼吸淺慢	呼吸困難	呼吸急促
血?dú)夥治?/P>	pH和HCO3-降低	pH和HCO3-增高	pH降低，PaCO2增高	pH增高，PaCO2和HCO3-下降

　　》每輸入庫存血1000ml，給予10%葡萄糖酸鈣10ml;

　　》發(fā)生鏈霉素過敏史，靜脈緩?fù)?0%葡萄糖酸鈣10ml;

　　》高鉀血癥時(shí)靜推10%葡萄糖酸鈣;

　　》硫酸鎂中毒出現(xiàn)膝反射消失時(shí)靜脈緩?fù)?0%葡萄糖酸鈣。