生命體征的評估

　　(一)體溫的評估

　　1.體溫的產(chǎn)生與生理調(diào)節(jié)

　　(1)體溫的產(chǎn)生

　　(2)體溫的生理調(diào)節(jié)：體溫調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦。

　　(3)散熱方式

　　經(jīng)典例題：2020年護(hù)士資格考試經(jīng)典例題：生命體征的評估

　　1)輻射：在安靜狀態(tài)下及低溫環(huán)境中，輻射是主要的散熱方式。

　　2)對流：散熱量與流動速度成正比。

　　3)蒸發(fā)：環(huán)境溫度≥皮膚溫度時，蒸發(fā)是主要的散熱方式。

　　4)傳導(dǎo)：如用冰袋、冰帽等。

　　2.正常體溫及生理性變化

　　(1)正常體溫：直腸溫度最接近人體深部的體溫。

　　正常值：

　　直腸溫度37.5℃(范圍在36.5～37.7℃)，

　　口腔舌下溫度為37℃(范圍在36.3～37.2℃)，

　　腋下溫度36.5℃(范圍在36.0～37.0℃)。

　　(2)生理性變化：

　　1)年齡因素：新生兒體溫易受環(huán)境溫度的影響。

　　兒童>成人>老年人。

　　2)性別因素：女性>男性。

　　月經(jīng)前期和妊娠早期，輕度升高，排卵期較低。

　　3)晝夜因素：清晨2～6時體溫最低，下午1～6時體溫最高。

　　4)其他

　　3.異常體溫

　�、�.體溫過高

　　(1)發(fā)熱程度(口腔)

　　1)低熱：體溫37.3～38.0℃。

　　2)中等度熱：體溫38.1～39.0℃。

　　3)高熱：體溫39.1～41℃。

　　4)超高熱：體溫在41℃以上。

　　(2)發(fā)熱的過程：

發(fā)熱過程	特點(diǎn)	臨床表現(xiàn)	其他
體溫上升期	產(chǎn)熱＞散熱	畏寒、無汗、皮膚蒼白，有時伴有寒戰(zhàn)	驟升：肺炎球菌性肺炎 漸升：傷寒
高熱持續(xù)期	產(chǎn)熱＝散熱	顏面潮紅，皮膚灼熱，口唇干燥，呼吸深快，脈搏加快，尿量減少	此期可持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天甚至數(shù)周
退熱期	產(chǎn)熱＜散熱	大量出汗，皮膚溫度下降	驟退：大葉性肺炎 漸退：傷寒 此期體液喪失，年老體弱及患心血管病的病人，易出現(xiàn)虛脫或休克現(xiàn)象

　　(3)熱型：

　　1)稽留熱：體溫持續(xù)升高達(dá)39.0～40.0℃左右，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃。

　　常見于傷寒、肺炎球菌性肺炎等。

　　2)弛張熱：體溫在39.0℃以上，但波動幅度大，24小時內(nèi)體溫差達(dá)1℃以上，最低體溫仍超過正常水平。

　　常見于敗血癥等。

　　3)間歇熱：高熱與正常體溫交替出現(xiàn)，發(fā)熱時體溫驟升達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后很快下降至正常，經(jīng)數(shù)小時、數(shù)天的間歇后，又再次發(fā)作。

　　常見于瘧疾等。

　　4)不規(guī)則熱：體溫在24小時內(nèi)變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定。

　　常見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等。

　　(4)體溫過高病人的護(hù)理

　　1)測量體溫：高熱病人q4h，體溫恢復(fù)正常3天后，bid。

　　2)密切觀察

　　3)臥床休息

　　4)物理降溫：

　　體溫超過39.0℃，冰袋冷敷頭部;

　　體溫超過39.5℃時，乙醇拭浴、溫水拭浴或做大動脈冷敷。

　　藥物或物理降溫半小時后，測量體溫。

　　5)保暖：體溫上升期。

　　6)補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐。多飲水。

　　7)口腔護(hù)理

　　8)皮膚清潔：退熱期。

　　9)心理護(hù)理

　　10)健康教育

　�、�.體溫過低

　　(1)概念：體溫在35.0℃以下。

　　常見于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重病人。

　　(2)臨床表現(xiàn)：躁動、嗜睡，甚至昏迷，心跳呼吸減慢、血壓降低，輕度顫抖、皮膚蒼白、四肢冰冷。

　　(3)護(hù)理：

　　1)保暖措施，提高室溫(22～24℃)。

　　2)觀察：病情及生命體征的變化，測量體溫q1h。

　　3)配合搶救。

　　(二)測量體溫的方法

體溫計種類	測量要點(diǎn)	測量時間
口表	水銀端斜放于舌下熱窩，病人緊閉口唇，用鼻呼吸；	3分鐘
肛表	病人側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3～4cm	3分鐘
腋表	擦干腋窩汗液，水銀端放于腋窩深處，使之緊貼皮膚，屈臂過胸夾緊體溫計	10分鐘

　　1.注意事項

　　(1)測量前、后，清點(diǎn)體溫計總數(shù)。

　　切忌把體溫計放入熱水中清洗或放在沸水中煮。

　　甩體溫計用腕部力量。

　　(2)選擇合適的測量方法：

　　1)嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻腔手術(shù)及呼吸困難、不能合作者，不宜測口溫;

　　2)消瘦、腋下出汗較多及腋下有炎癥、創(chuàng)傷或手術(shù)者不宜測腋溫;

　　3)直腸或肛門手術(shù)、腹瀉，及心肌梗死者不宜測直腸溫度。

　　(3)進(jìn)食、飲水，或進(jìn)行蒸汽吸入、面頰冷熱敷等，須隔30分鐘后測口溫;腋窩局部冷熱敷應(yīng)隔30分鐘再測腋溫;灌腸、坐浴后須隔30分鐘測直腸溫度。

　　(4)測口溫時，當(dāng)病人不慎咬破體溫計時，應(yīng)立即清除玻璃碎屑;口服牛奶或蛋清以延緩汞的吸收;病情允許時服大量粗纖維食物。

　　(5)嬰幼兒、昏迷、危重病人及精神異常者測體溫時，應(yīng)有專人看護(hù)。

　　(6)如發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合，重新測量。

　　(三)水銀體溫計的清潔、消毒和檢查法

　　1.水銀體溫計的清潔、消毒

常用消毒液	方法	注意事項
70%乙醇、 1%過氧乙酸、 1%消毒靈等	①浸泡消毒容器內(nèi)5分鐘后沖洗 ②水銀柱甩至35℃以下 ③于另一消毒液內(nèi)浸泡30分鐘后沖洗、擦干備用	①口表、腋表、肛表分別消毒、清洗與存放 ②消毒液和冷開水每日更換，盛放容器每周消毒一次

　　2.水銀體溫計的檢查方法

　　(1)所有水銀柱甩至35℃以下;

　　(2)同一時間放入40℃以下的溫水內(nèi);

　　(3)3分鐘后取出檢視，若讀數(shù)相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水銀柱自動下降的體溫計則取出，不再使用。