一、妊娠合并心臟病病人的護理

　　妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期均可能使心臟病病人的心臟負擔加重而誘發(fā)心力衰竭，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。妊娠合并心臟病在我國孕產(chǎn)婦死因順位中高居第二位，為非直接產(chǎn)科死因的第一位。

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　　(一)心臟病與妊娠的相互影響

　　1.妊娠及分娩對心臟病的影響

　　(1)妊娠期：孕婦總循環(huán)血量于妊娠第6周開始逐漸增加，32～34周達高峰，約增加30%～45%，此后維持較高水平，產(chǎn)后2～6周逐漸恢復正常。

　　(2)分娩期：是孕婦血流動力學變化最顯著的階段，心臟負擔最重的時期。

　　第一產(chǎn)程，每次子宮收縮將250～500ml的血液被擠入體循環(huán)，加重心臟負擔。

　　第二產(chǎn)程，除子宮收縮外，腹肌和骨骼肌的收縮使外周循環(huán)阻力增加，且分娩時產(chǎn)婦屏氣用力動作使肺循環(huán)壓力增加，心臟前后負荷顯著加重。

　　第三產(chǎn)程，胎兒娩出后，腹腔內(nèi)壓力驟減，大量血液流向內(nèi)臟，回心血量減少;繼之胎盤循環(huán)停止，子宮收縮使子宮血竇內(nèi)血液進入體循環(huán)，使回心血量驟增，極易誘發(fā)心力衰竭。

　　(3)產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3天內(nèi)，子宮收縮和縮復使大量血液進入體循環(huán)，且產(chǎn)婦體內(nèi)組織間隙內(nèi)潴留的液體也回流至體循環(huán)，仍需預防心衰的發(fā)生。

　　總之，妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)后的最初3天內(nèi)，是患有心臟病的孕婦最危險的時期。

　　2.心臟病對妊娠分娩的影響

　　不宜妊娠的心臟病病人一旦受孕或妊娠后心功能狀態(tài)不良者，則流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率明顯增加，圍生兒死亡率增高。

　　根據(jù)病人所能耐受的日常體力活動將心功能分為四級：

　　Ⅰ級：一般體力活動不受限。

　�、蚣墸阂话泱w力活動稍受限制，休息時無自覺癥狀。

　�、蠹墸翰∪梭w力活動明顯受限，休息時無不適，輕微日常活動即感不適，心悸，呼吸困難或既往有心力衰竭病史者。

　�、艏墸翰荒苓M行任何體力活動，休息狀態(tài)下即出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重。

　　(二)臨床表現(xiàn)　妊娠合并心臟病患者癥狀輕重與心臟病本身嚴重程度相關。

　　1.早期心力衰竭表現(xiàn)為：

　�、佥p微活動后即有胸悶、心悸、氣短;

　�、谛菹�時心率超過110次/分;

　�、垡归g常因胸悶而需坐起;

　�、芊蔚撞砍霈F(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。

　　(三)輔助檢查

　　1.血液檢查　心肌酶，必要時查血氣分析。

　　2.心電圖檢查

　　3.X線檢查

　　4.超聲心動圖　更精確地反映各心腔大小的變化，心瓣膜結構及功能情況。

　　5.胎兒電子監(jiān)護儀　預測宮內(nèi)胎兒儲備能力，評估胎兒健康。

　　(四)治療原則

　　心臟病孕婦的主要死亡原因是心力衰竭和嚴重的感染。

　　1.非孕期

　　2.妊娠期

　　3.分娩期

　　4.產(chǎn)褥期

　　1.非孕期　確定是否可以妊娠。心功能Ⅲ級以上者不宜妊娠。

　　2.妊娠期

　�、贈Q定能否繼續(xù)妊娠：不宜妊娠在妊娠12周前行人工流產(chǎn)術;妊娠超過12周者應密切監(jiān)護。對頑固性心力衰竭孕婦應在嚴密監(jiān)護下行剖宮產(chǎn)術終止妊娠。

　　②定期產(chǎn)前檢查：及早發(fā)現(xiàn)心衰早期征象。

　　3.分娩期　心功能Ⅰ～Ⅱ級，可經(jīng)陰道分娩，第二產(chǎn)程時需助產(chǎn)。心功能Ⅲ～Ⅳ級，可選擇剖宮產(chǎn)。

　　4.產(chǎn)褥期　產(chǎn)后3天內(nèi)，尤其24小時內(nèi)，產(chǎn)婦應充分休息且需嚴密監(jiān)護。按醫(yī)囑應用廣譜抗生素，心功能Ⅲ級或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，建議1周后行絕育術。

　　(五)護理問題

　　1.活動無耐力　與心排出量下降有關

　　2.如廁自理缺陷　與心功能不全需絕對臥床休息有關

　　3.潛在并發(fā)癥：心力衰竭，胎兒窘迫

　　4.焦慮　與害怕不確定的妊娠結果有關

　　(六)護理措施

　　1.妊娠期

　　2.分娩期

　　3.產(chǎn)褥期

　　1.妊娠期

　　①加強孕期保健，心功能Ⅰ～Ⅱ級者，妊娠36～38周入院待產(chǎn)。

　　②孕婦每天至少10小時的睡眠且中午宜休息2小時，休息時采取左側(cè)臥位或半臥位。指導孕婦攝入高熱量、高維生素、低鹽低脂飲食且富含多種微量元素，少量多餐。

　�、垲A防治療誘發(fā)心力衰竭的各種因素。

　�、馨l(fā)生急性心衰時，病人應取坐位，雙腿下垂;立即高流量加壓吸氧，四肢輪流三肢結扎法。

　�、莺侠砜刂迫肓�。

　　2.分娩期　嚴密觀察生命體征，有無心衰征象。

　　第一產(chǎn)程，抬高床頭，必要時吸氧。觀察產(chǎn)程進展;及時發(fā)現(xiàn)有無難產(chǎn)征象。

　　第二產(chǎn)程，縮短第二產(chǎn)程，放寬進行陰道切開術;遵醫(yī)囑使用抗生素預防感染。

　　第三產(chǎn)程，胎兒娩出后立即在產(chǎn)婦腹部放置沙袋，靜脈或肌內(nèi)注射縮宮素(禁用麥角新堿)。

　　3.產(chǎn)褥期

　�、佼a(chǎn)后72小時內(nèi)嚴密監(jiān)測生命體征，產(chǎn)婦應半臥位或左側(cè)臥位，保證充足休息，必要時鎮(zhèn)靜，在心功能允許時，鼓勵早期下床適度活動。

　�、谛墓δ堍瘛�Ⅱ級的產(chǎn)婦可以母乳喂養(yǎng);Ⅲ級或以上者，應及時回乳。遵醫(yī)囑使用抗生素預防感染。

　　(七)健康教育

　　1.指導飲食，防止便秘。

　　2.指導母乳喂養(yǎng)，心功能Ⅲ級以上指導退奶。

　　3.不宜再妊娠者在產(chǎn)后1周作絕育術，未作絕育術者應嚴格避孕。

　　4.指導孕婦及家屬掌握如何自我照顧，限制活動程度，尤其是遵醫(yī)囑服藥的重要性。