呼吸衰竭病人的護(hù)理

　　概述

　　概念　各種原因引起肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴有)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征，稱呼吸衰竭(簡稱呼衰)。

　　同步練習(xí)：2019年護(hù)士資格考試同步練習(xí)：呼吸衰竭病人的護(hù)理

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　　診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面大氣壓下、靜息、呼吸空氣條件下，若動脈血氧分壓低于60mmHg，伴或不伴有二氧化碳分壓高于50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素，即為呼衰。

　　(一)病因

　　1.氣道阻塞性病變　氣管-支氣管的炎癥、痙攣、腫瘤、異物、纖維化瘢痕，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、重癥哮喘等。

　　2.肺組織病變　各種累及肺泡和(或)肺間質(zhì)的病變，如肺炎、肺氣腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、彌漫性肺纖維化、肺水腫、矽肺等。

　　3.肺血管疾病　肺栓塞、肺血管炎等。

　　4.胸廓與胸膜病變　胸部外傷造成連枷胸、嚴(yán)重的自發(fā)性或外傷性氣胸等，嚴(yán)重的脊柱畸形、大量胸腔積液或伴有胸膜肥厚與粘連、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性脊柱炎，可隨著病情的發(fā)展引起呼吸衰竭。

　　5.神經(jīng)肌肉疾病　腦血管疾病、顱腦外傷、腦炎以及鎮(zhèn)靜催眠劑中毒，可直接或間接抑制呼吸中樞。脊髓頸段或高位胸段損傷(腫瘤或外傷)、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無力、有機(jī)磷中毒、破傷風(fēng)以及嚴(yán)重的鉀代謝紊亂，可累及呼吸肌功能。

　　(二)分類

　　1.按照動脈血?dú)夥诸?/P>

　　(1)Ⅰ型呼衰：僅有Pa02下降，Pa02<60mmHg，PaC02降低或正常。主要見于肺換氣障礙疾病，如嚴(yán)重肺部感染性疾病、間質(zhì)性肺疾病、急性肺栓塞等。

　　(2)Ⅱ型呼衰：是因?yàn)榉闻萃�氣不足所致，如COPD。

　　2.按發(fā)病急緩分類

　　(1)急性呼衰

　　(2)慢性呼衰

　　急性呼吸衰竭

　　(一)病因

　　1.呼吸系統(tǒng)疾病　如嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)感染、急性呼吸道阻塞性病變、重度或危重哮喘、各種原因引起的急性肺水腫、肺血管疾病、胸廓外傷或手術(shù)損傷、自發(fā)性氣胸和急劇增加的胸腔積液，導(dǎo)致肺通氣或(和)換氣障礙。

　　2.急性顱內(nèi)感染、顱腦外傷、腦血管病變(腦出血、腦梗死)等直接或間接抑制呼吸中樞。

　　3.脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、有機(jī)磷中毒及頸椎外傷等可損傷神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起通氣不足。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.呼吸困難　是呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。多數(shù)病人有明顯的呼吸困難，可表現(xiàn)為頻率、節(jié)律和幅度的改變。輔助呼吸肌活動加強(qiáng)，如“三凹征”，三凹征是指胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時明顯下陷。中樞性疾病或中樞神經(jīng)抑制性藥物所致的呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變，如陳-施呼吸、比奧呼吸等。

　　2.發(fā)紺　是缺氧的典型表現(xiàn)。當(dāng)動脈血氧飽和度低于90%時，可在血流量較大的口唇、指甲出現(xiàn)發(fā)紺。

　　3.精神神經(jīng)癥狀　急性缺氧可出現(xiàn)精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。

　　4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀　多數(shù)病人有心動過速;嚴(yán)重低氧血癥、酸中毒可引起心肌損害，亦可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停止。

　　5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀　可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血漿尿素氮升高;可出現(xiàn)尿蛋白、紅細(xì)胞和管型。因胃腸道黏膜屏障功能損傷，導(dǎo)致胃腸道黏膜充血水腫、糜爛滲血或應(yīng)激性潰瘍，引起上消化道出血。

　　(三)輔助檢查

　　1.動脈血?dú)夥治觥�單純PaO2<60mmHg為Ⅰ型呼吸衰竭;若伴有PaCO2>50mmHg，則為Ⅱ型呼吸衰竭。當(dāng)PaCO2升高、pH正常時，稱為代償性呼吸性酸中毒;若PaCO2升高、PH<7.35，則稱為失代償性呼吸性酸中毒。

　　2.肺功能檢測　有助于判斷原發(fā)疾病的種類和嚴(yán)重程度。

　　3.胸部影像學(xué)檢查　包括普通X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描等，有助于分析引起呼吸衰竭的原因。

　　(四)治療原則

　　1.保持呼吸道通暢

　�、偃舨∪嘶杳�，應(yīng)使其處于仰臥位，頭后仰，托起下頜并將口打開;

　�、谇宄龤獾纼�(nèi)分泌物及異物;

　�、郾匾獣r建立人工氣道。人工氣道的建立一般有三種方法，即簡便人工氣道、氣管插管及氣管切開。氣管內(nèi)導(dǎo)管是重建呼吸通道最可靠的方法。

　　2.氧療　增加吸入氧濃度來糾正病人缺氧狀態(tài)的治療方法即為氧療。確定吸氧濃度的原則是保證Pa02迅速提高到60mmHg或血氧飽和度(SP02)達(dá)90%以上的前提下，盡量減低吸氧濃度。

　　治療呼衰最重要措施——氧療。Ⅰ型呼衰可用較高濃度(>35%);Ⅱ型則需低濃度給氧(<35%)。

　　易錯點(diǎn)辨識：關(guān)于高濃度和低濃度吸氧

　　小結(jié)：關(guān)于吸氧濃度常考重點(diǎn)

　　CO2多--低濃度氧

　　COPD(慢支、肺氣腫);肺心病;Ⅱ型呼衰

　　�？糃O2少--高濃度氧

　　重癥肺炎，ALI/ARDS，肺栓塞，Ⅰ型呼衰

　　3.增加通氣量、改善CO2潴留

　　(1)呼吸興奮劑：主要適用于以中樞抑制為主、通氣量不足引起的呼吸衰竭，對以肺炎、肺水腫、彌漫性肺纖維化等病變引起的以肺換氣功能障礙為主所導(dǎo)致的呼吸衰竭病人，不宜使用。

　　(2)機(jī)械通氣：急性呼吸衰竭病人昏迷逐漸加深，呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)暫停，呼吸道分泌物增多，咳嗽和吞咽反射明顯減弱或消失時，應(yīng)氣管插管使用機(jī)械通氣。近年來，無創(chuàng)正壓通氣用于急性呼吸衰竭的治療已取得了良好效果。

　　4.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。

　　5.病因治療　在解決呼吸衰竭本身造成的危害的前提下，針對不同病因采取的治療措施十分必要，也是治療呼吸衰竭的根本所在。

　　6.其他重要臟器功能的監(jiān)測與支持。

　　(五)護(hù)理問題

　　1.氣體交換受損　與呼吸衰竭有關(guān)。

　　2.有感染的危險　與使用呼吸機(jī)有關(guān)。

　　3.急性意識障礙　與缺氧、二氧化碳潴留有關(guān)。

　　4.生活自理能力缺陷　與意識障礙有關(guān)。

　　5.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂;上消化道出血。

　　(六)護(hù)理措施

　　1.病情監(jiān)測　危重病人應(yīng)監(jiān)測呼吸、血壓、心率及意識變化，記錄液體出入量。遵醫(yī)囑采取各種對癥治療，配合搶救。

　　2.保持呼吸道通暢，改善通氣

　　(1)及時清除痰液，清醒病人鼓勵用力咳痰，對于痰液黏稠病人，要加強(qiáng)霧化，稀釋痰液。對于咳嗽無力或昏迷病人，給予定時協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)排痰，必要時可機(jī)械吸痰。

　　(2)遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿等。

　　(3)對于危重或昏迷病人可氣管插管或氣管切開，使用機(jī)械通氣。

　　3.合理用氧　未行機(jī)械通氣前，在保證PaO2達(dá)到60mmHg或脈搏容積血氧飽和度達(dá)90%前提下，對Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度(<35%)、低流量(1～2L/min)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。

　　4.用藥護(hù)理

　　(1)遵醫(yī)囑使用抗生素控制呼吸道感染，使用期間注意有無變態(tài)反應(yīng)和預(yù)防二重感染。

　　(2)遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑如尼可剎米、洛貝林等，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，及時調(diào)整用藥量和給藥速度。對煩躁不安、失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。

　　5.觀察病情，防治并發(fā)癥

　　(1)神志：神志與精神的改變，如精神恍惚、白天嗜睡、夜間失眠、多語或躁動為肺性腦病表現(xiàn)。

　　(2)呼吸：注意呼吸幅度、頻率、節(jié)律的變化。若呼吸變淺、減慢、節(jié)律不齊或呼吸暫停，為呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)。

　　(3)心率與血壓。

　　(4)痰：注意痰量、性狀及排痰是否通暢。如痰量增多，黃色膿性，表示感染加重;原有大量痰液突然減少，常見于快速利尿，分泌物干結(jié)，病情加重，痰栓堵塞小支氣管等情況。

　　(5)尿量和糞便顏色：呼吸衰竭尤其是合并心力衰竭、腎衰竭、休克病人，應(yīng)每日記錄尿量及入量。呼吸衰竭病人常合并消化道出血，應(yīng)注意觀察糞便顏色，并作隱血試驗(yàn)。

　　(6)嘔吐物顏色：合并上消化道出血時，可出現(xiàn)嘔血。

　　(7)并發(fā)癥：如發(fā)現(xiàn)在輸液過程容易發(fā)生針頭堵塞、注射部位出血或有瘀斑、皮膚黏膜自發(fā)出血等，均提示有合并彌散性血管內(nèi)凝血的可能。

　　(8)觀察應(yīng)用呼吸興奮劑的反應(yīng)：若出現(xiàn)顏面潮紅、面部肌肉顫動、煩躁不安等現(xiàn)象，表示用藥過量，應(yīng)減慢滴速或停用。