(三)腦出血病人的護(hù)理

　　1.病因與發(fā)病機(jī)制

　　(1)病因：①為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。高血壓和動(dòng)脈硬化為腦出血最常見(jiàn)的原因。②顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。③腦動(dòng)靜脈畸形。④其他。腦動(dòng)脈炎、血液病、抗凝及溶栓治療等。

　　(2)發(fā)病機(jī)制：動(dòng)脈硬化造成腦動(dòng)脈血管彈性降低，或產(chǎn)生小動(dòng)脈瘤，當(dāng)興奮或活動(dòng)時(shí)，在高血壓的基礎(chǔ)上，血壓驟然升高，引起血管破裂，破裂血管以大腦中動(dòng)脈深部分支豆紋動(dòng)脈最常見(jiàn)。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)多在白天活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)生�？沙霈F(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓、失語(yǔ)、大小便失禁等。意識(shí)障礙出現(xiàn)迅速，可伴大小便失禁。

　　(2)內(nèi)囊出血最多見(jiàn)，是由于豆紋動(dòng)脈(大腦中動(dòng)脈的垂直分支)破裂出血所致，主要表現(xiàn)為“三偏癥”，出血灶的對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、同向偏盲，急性期清醒后可檢出癱瘓肢體肌張力減弱、腱反射消失，數(shù)天后癱瘓肢體肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽(yáng)性，多因大量出血致顱內(nèi)壓增高、短期內(nèi)迅速形成腦疝而死亡。

　　(3)腦橋出血較少見(jiàn)，意識(shí)障礙輕，腦橋一側(cè)出血時(shí)表現(xiàn)為交叉癱，即出血灶側(cè)周?chē)�性面癱，對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓，兩側(cè)時(shí)可出現(xiàn)四肢癱，瞳孔呈針尖樣。

　　(4)小腦出血也較少見(jiàn)，表現(xiàn)為不能站立、行走不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙等。

　　3.輔助檢查 ①白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，超過(guò)10×l09/L，蛋白尿、尿糖、血液尿素氮和血糖增加。②腦脊液多為血性腦脊液，壓力增高。③頭部CT、MRI可發(fā)現(xiàn)腦出血的部位、范圍和出血量。

　　4.治療要點(diǎn)

　　(1)急性期治療的主要原則是防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發(fā)癥。

　　(2)調(diào)控血壓，急性期一般不用降壓藥物，當(dāng)收縮壓超過(guò)220mmHg或舒張壓超過(guò)120mmHg時(shí)，可用硫酸鎂等藥物降壓。

　　(3)控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期處理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，常用20%甘露醇125～250ml靜脈滴注，30分鐘滴完。

　　(4)止血藥和凝血藥應(yīng)用。

　　(5)手術(shù)治療。

　　5.護(hù)理問(wèn)題 ①意識(shí)障礙與腦出血、腦水腫有關(guān)。②潛在并發(fā)癥為腦疝、消化道出血、感染、壓瘡。③生活自理缺陷與意識(shí)障礙、偏癱有關(guān)。

　　6.護(hù)理措施

　　(1)嚴(yán)密觀察病情變化。定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，有無(wú)顱壓增高、腦疝早期表現(xiàn)。

　　(2)充分休息。絕對(duì)臥床休息，發(fā)病24～48小時(shí)避免搬動(dòng)病人，病室保持安靜。病人側(cè)臥位，頭抬高15°～30°，減輕腦水腫。

　　(3)保證營(yíng)養(yǎng)：急性腦出血患者在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)禁食，24小時(shí)后如病情平穩(wěn)可行鼻飼流質(zhì)飲食，保證足夠的蛋白、維生素的攝入。鼻飼前應(yīng)抽胃液觀察，如呈咖啡色，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。意識(shí)清醒后如無(wú)吞咽困難，可拔胃管，給予易吞咽軟食。

　　(4)防止窒息。進(jìn)餐前應(yīng)注意休息，保持安靜、舒適的進(jìn)餐環(huán)境，進(jìn)餐時(shí)病人不要講話(huà)，減少干擾病人進(jìn)餐的因素。進(jìn)食時(shí)病人取坐位或高側(cè)臥位(健側(cè)在下)，進(jìn)食應(yīng)緩慢，食物應(yīng)送至口腔健側(cè)近舌根處，以利吞咽。給病人充足的進(jìn)餐時(shí)間，以利充分咀嚼。進(jìn)餐后應(yīng)保持坐位30～60分鐘。水、湯等液體容易誤吸，吞咽困難的病人不能用吸管喝水或喝湯。如用水杯喝水，應(yīng)喝至半杯處，防止水位過(guò)低病人仰頭喝水誤吸。床旁備吸引裝置。保持呼吸道通暢，預(yù)防墜積性肺炎。

　　(5)滿(mǎn)足病人日常生活需要，指導(dǎo)提高自我護(hù)理能力。

　　(6)積極指導(dǎo)功能鍛煉，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

　　(7)指導(dǎo)語(yǔ)言訓(xùn)練。

　　7.健康教育

　　(1)功能鍛煉：康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在病情穩(wěn)定后早期開(kāi)始，癱瘓的肢體堅(jiān)持被動(dòng)及主動(dòng)的功能鍛;對(duì)失語(yǔ)、智力減退的病人，進(jìn)行耐心的語(yǔ)言和智力訓(xùn)練;教會(huì)家屬護(hù)理方法。

　　(2)腦卒中病人有再次腦出血、腦栓塞的危險(xiǎn)，高血壓病人應(yīng)規(guī)律服藥，將血壓控制在適當(dāng)水平。腦腫瘤手術(shù)后病人一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)定位癥狀，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。

　　(3)老年病人，心腦血管老化、脆性程度高，季節(jié)變化易誘發(fā)疾病。長(zhǎng)期臥床易肺部感染，痰多不易咳出，藥物祛痰，加強(qiáng)翻身、拍背，使痰液松動(dòng)咳出，減輕肺部感染。

　　(4)長(zhǎng)期臥床，皮膚受壓超過(guò)2小時(shí)，易發(fā)生壓瘡，應(yīng)加強(qiáng)翻身。按摩受壓處，保持皮膚清潔干燥。肢體放置功能位，防畸形。

　　(5)飲食要營(yíng)養(yǎng)豐富、低脂、清淡軟食，如雞蛋、豆制品等。進(jìn)食困難者，可頭偏向一側(cè)，喂食速度慢，避免交談，防嗆咳、窒息。

　　(6)保持大便通暢，可食用香蕉、蜂蜜，多進(jìn)水，加強(qiáng)適度翻身，按摩腹部，減少便秘。便秘時(shí)可使用緩瀉藥，誘導(dǎo)排便。禁忌用力屏氣排便，防再次腦出血。

　　(7)出院后定期門(mén)診隨訪，監(jiān)測(cè)血壓、血脂等，適當(dāng)體育活動(dòng)，如散步、太極拳等。

　　(四)蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理

　　1.病因與發(fā)病機(jī)制 為腦表面血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。最常見(jiàn)的病因?yàn)橄忍煨阅X動(dòng)脈瘤、腦部血管畸形、白血病、惡性貧血、再生障礙性貧血等。用力或情緒激動(dòng)時(shí)可致血管破裂。

　　2.臨床表現(xiàn) 常在活動(dòng)中突然發(fā)病，起病急驟，劇烈頭痛，噴射性嘔吐。最具特征性的體征是可有腦膜刺激征。再發(fā)率最高的時(shí)期是在首次出血后的2周。一般無(wú)肢體癱瘓。

　　3.輔助檢查 ①最具診斷價(jià)值的檢查是腰椎穿刺，腦脊液檢查為血性，壓力增高>200mmH20(lmmH20=9.8Pa)。②CT可顯示局限的出血塊。③腦血管造影是最具定位意義的輔助檢查。

　　4.治療要點(diǎn)

　　(1)一般治療。絕對(duì)臥床休息4～6周，避免增加病人血壓和顱內(nèi)壓的因素。對(duì)頭痛和躁動(dòng)不安的患者應(yīng)用足量有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥。

　　(2)止血治療。制止繼續(xù)出血和預(yù)防再出血。

　　(3)降低顱內(nèi)壓。常用甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，30分鐘滴完。

　　(4)解除血管痙攣。

　　(5)顱內(nèi)血管畸形及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可行手術(shù)治療、血管內(nèi)介入治療。

　　5.護(hù)理問(wèn)題 ①疼痛與腦血管痙攣、腦水腫、顱內(nèi)壓增高引起的頭痛有關(guān)。②潛在并發(fā)癥為蛛網(wǎng)膜下腔再次出血。③生活自理缺陷與絕對(duì)臥床休息有關(guān)。

　　6.護(hù)理措施

　　(1)心理支持。

　　(2)采用緩解疼痛的方法，指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，必要時(shí)給予脫水藥、鎮(zhèn)痛藥物。

　　(3)用藥護(hù)理，密切觀察藥物的不良反應(yīng)。

　　(4)病人絕對(duì)臥床休息4～6周，加強(qiáng)護(hù)理，滿(mǎn)足病人的日常需要。

　　(5)避免精神緊張、情緒波動(dòng)、用力排便、屏氣，劇烈咳嗽及血壓過(guò)高等誘發(fā)因素。

　　(6)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)，蛛網(wǎng)膜下腔出血再發(fā)率較高，以首次出血后1個(gè)月內(nèi)再出血的危險(xiǎn)最大，2周再發(fā)率最高。臨床特點(diǎn)為首次出血后病情穩(wěn)定，突然再次劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作、昏迷、腦膜刺激征明顯加重等。

　　7.健康教育

　　(1)避免誘因。指導(dǎo)病人避免情緒激動(dòng)、用力屏氣、排便、劇烈咳嗽、噴嚏等誘發(fā)因素。

　　(2)對(duì)病人和家屬告知有關(guān)本病的知識(shí)，消除恐懼、焦慮心理，增強(qiáng)病人的信心。

　　(3)指導(dǎo)病人合理飲食保持大、小便通暢可給予低鹽、低脂、富含纖維素且易消化的飲食，多食水果、蔬菜，適量蜂蜜，少食或不食刺激性、辛辣的及可能引起腹脹的食物以減少便秘和腹脹。戒煙、忌酒;控制食物熱量，維持理想體重。

　　(4)女性育齡病人應(yīng)告知其1～2年避免懷孕。