第13章 腫瘤病人的護理

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　　配套練習(xí)：2019年護士執(zhí)業(yè)資格考試第十三章試題：白血病病人的護理

　　十四、白血病病人的護理

　　白血病是一類起源于造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，其克隆的白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力，而滯留在細(xì)胞發(fā)育的不同階段，在骨髓和其他造血組織中異常增生，并廣泛浸潤其他組織和器官，使正常造血功能受到抑制。臨床上以進(jìn)行性貧血，持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)感染，出血和組織浸潤等為表現(xiàn)，外周血中以出現(xiàn)幼稚細(xì)胞為特征。

　　(一)分類及病因

　　1.臨床常見的白血病分類 ①根據(jù)白血病細(xì)胞成熟程度和白血病自然病程，可分為急性和慢性兩類。急性白血病起病急，骨髓及外周血中多為原始細(xì)胞及早幼細(xì)胞，病情發(fā)展迅速，未經(jīng)治療的病人自然病程僅數(shù)月。慢性白血病起病緩慢，白血病細(xì)胞多為成熟和較成熟的細(xì)胞，病情發(fā)展慢，病程一般在1年以上。②按照細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類，可分為急性淋巴細(xì)胞白血病與急性非淋巴細(xì)胞白血病。

　　我國急性白血病比慢性白血病多見，成年人以急性粒細(xì)胞白血病最多見，兒童以急性淋巴細(xì)胞白血病多見。男性略多于女性。慢性白血病分為粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞三型。

　　2.病因與發(fā)病機制 白血病的病因目前尚不完全清楚，可能與發(fā)病有關(guān)的因素如下。①病毒：人類T淋巴細(xì)胞病毒能引起成年人T細(xì)胞白血病。②物理放射因素：電離輻射。③化學(xué)因素：多種化學(xué)物質(zhì)或藥物均可誘發(fā)白血病，苯及其衍生物已被認(rèn)為可致白血病。氯霉素、保泰松、烷化劑及細(xì)胞毒藥物均有可能致白血病。④遺傳因素：與染色體異常有關(guān)。

　　(二)急性白血病

　　1.臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、貧血及各種器官浸潤所引起的癥狀和體征。起病急驟，突然高熱，有明顯出血傾向：緩慢起病者表現(xiàn)為進(jìn)行性疲乏、蒼白、低熱、輕微出血等。

　　(1)發(fā)熱：多數(shù)病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)，也是本病最常見的癥狀。發(fā)熱的主要原因是感染，發(fā)生感染最主要原因是成熟粒細(xì)胞缺乏。感染以口腔炎最多見，其他還有牙齦炎、咽峽炎、肺部感染、肛周炎、肛周膿腫。嚴(yán)重時可致菌血癥或膿毒癥。常見致病菌有銅綠假單胞菌、肺炎桿菌、大腸埃希菌及金黃色葡萄球菌、真菌等機會性感染，可引起嚴(yán)重感染。疾病后期常伴真菌感染，與長期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類化療藥物有關(guān)。

　　(2)出血：出血最主要的原因是血小板減少。顱內(nèi)出血最為嚴(yán)重，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，瞳孔大小不等，癱瘓，昏迷，甚至突然死亡。

　　(3)貧血：部分病人因病程短，可無貧血，但半數(shù)病人就診時已有重度貧血，因此，貧血常為急性白血病首發(fā)癥狀。貧血的原因主要是正常紅細(xì)胞生成減少及無效性紅細(xì)胞生成、溶血、出血等。

　　(4)白血病細(xì)胞浸潤不同部位的表現(xiàn)：①肝脾大及淋巴結(jié)大。②骨骼和關(guān)節(jié)浸潤。胸骨下端局部壓痛較為常見。四肢關(guān)節(jié)痛和骨痛以兒童多見。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病�？沙霈F(xiàn)頭痛、嘔吐、頸強直，重者抽搐、昏迷，腦脊液壓力增高，化療藥物不易通過血-腦屏障，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血癥治療較困難。④脾及黏膜浸潤。⑤白血病細(xì)胞浸潤眼眶骨膜，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。睪丸受浸潤表現(xiàn)無痛性腫大。此外尚可累及心、肺、胃腸等部位。

　　2.輔助檢查

　　(1)血象：白細(xì)胞計數(shù)增多，甚至>100×l09/L，少數(shù)病人白細(xì)胞數(shù)正�；驕p少。周圍血(末梢血)大量原始和幼稚白細(xì)胞是白血病血象檢查的主要特點。貧血輕重不同，一般屬正常細(xì)胞正常色素性貧血。早期血小板輕度減少或正常，晚期明顯減少，可伴出血時間延長。

　　(2)骨髓象：骨髓檢查是診斷白血病的重要依據(jù)，骨髓一般增生明顯活躍或極度活躍，主要細(xì)胞為白血病原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞，正常粒系、紅系細(xì)胞及巨核細(xì)胞系均顯著減少。

　　(3)細(xì)胞化學(xué)染色

　　(4)免疫學(xué)檢查：可以區(qū)別急淋或急非淋、T細(xì)胞或B細(xì)胞白血病。

　　(5)其他：白血病病人血液中尿酸濃度及尿液中尿酸排泄均增加，在化療期間更顯著，為大量白血病細(xì)胞被破壞所致。

　　3.治療要點

　　(1)對癥治療：病情較重須臥床休息，安置在隔離病室或無菌層流室。

　�、俜乐胃腥荆簢�(yán)重感染是白血病病人主要死亡原因。

　　②控制出血：血小板計數(shù)<20×l09/L者，應(yīng)輸濃縮血小板懸液或新鮮血。

　�、奂m正貧血：積極爭取白血病緩解是糾正貧血最有效的方法。

　�、茴A(yù)防尿酸腎病：由于大量白血病細(xì)胞被破壞，產(chǎn)生的尿酸結(jié)石引起腎小管阻塞，嚴(yán)重者可致腎竭，應(yīng)要求病人多飲水，給予別嘌醇抑制尿酸合成。

　　(2)化學(xué)治療：分為誘導(dǎo)緩解及鞏固強化治療兩個階段。治療急性白血病常用化療藥物見表13-1。

　　(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治：常用藥物是甲氨蝶呤，鞘內(nèi)注射，可同時加地塞米松。

　　(4)其他：骨髓或外周干細(xì)胞移植。

　　表13-1 治療急性白血病常用化療藥物

　　4.護理問題 ①組織完整性受損與血小板過低致皮膚黏膜出血有關(guān)。②潛在并發(fā)癥。腦出血與血小板過低有關(guān)。③活動無耐力與白血病引起貧血、白血病致代謝率增高、化療藥物不良反應(yīng)有關(guān)。④有感染的危險與正常粒細(xì)胞減少，免疫力低下有關(guān)。⑤體溫過高與白血病引起感染有關(guān)。⑥疼痛。全身骨骼痛與白血病細(xì)胞浸潤骨骼有關(guān)。⑦預(yù)感性悲哀與白血病久治不愈有關(guān)。⑧恐懼與急性白血病疾病性質(zhì)有關(guān)。⑨知識缺乏。缺乏對急性白血病預(yù)防出血、感染的知識。

　　5.護理措施

　　(1)病情觀察：注意生命體征的變化，觀察并記錄體溫變化及熱型，有無感染，皮膚黏膜淤血或出血點。警惕發(fā)生顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　(2)保證休息、活動和睡眠：根據(jù)病人體力，以休息為主，緩解期和化療間歇期堅持每天適當(dāng)活動。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，保證病人休息，減少體力消耗。

　　(3)飲食護理：給予高熱量、富含維生素、適量纖維素、清淡、易消化飲食。

　　(4)化療不良反應(yīng)的護理

　�、倬植糠磻�(yīng)：柔紅霉素、氫芥、長春新堿、多柔比星等多次靜脈注射可引起靜脈炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血管閉鎖，若藥液外滲可引起周圍組織壞死。反復(fù)多次化療者，最好采用中心靜脈或深靜脈留置導(dǎo)管供注射用，使用淺表靜脈則選擇有彈性且直的大血管。避免藥物外滲，化療前，先用生理鹽水沖管，靜脈注射時要邊抽回血邊注藥，以保證藥液無外滲;若有數(shù)種藥物時，先用刺激性強的藥物;藥物輸完后再給予生理鹽水沖洗后拔針。輸注時疑有化療藥物外滲應(yīng)立即停止輸注，邊回抽邊退針;局部用生理鹽水加地塞米松多處皮下注射;遵醫(yī)囑選用相應(yīng)的拮抗藥。如發(fā)生靜脈炎，局部血管禁止靜脈注射，患處勿受壓，使用類肝素等藥物外敷，鼓勵病人多做肢體活動，促進(jìn)血液循環(huán)。

　�、诠撬枰种疲捍蠖鄶�(shù)化療藥有骨髓抑制，應(yīng)定期查血象、骨髓象，觀察療效。

　　③胃腸道反應(yīng)：化療期間給予清淡、易消化和富有營養(yǎng)飲食，嘔吐頻繁可用止吐鎮(zhèn)靜藥。

　�、艹Ｒ娀�療藥不良反應(yīng)：甲氨蝶呤、巰嘌呤、左旋門冬酰胺酶對肝功能有損害作用，故用藥期間應(yīng)觀察病人有無黃疸，定期監(jiān)測肝功能。環(huán)磷酰胺可引起血尿，輸注期間應(yīng)保證輸液量，并鼓勵病人多飲水，每天補水4000ml，以稀釋尿中藥物濃度，防止出血性膀胱炎。多柔比星、柔紅霉素、三尖杉酯堿等藥可引起心肌及心臟傳導(dǎo)損害，使用前應(yīng)檢查心電圖及心功能。長春新堿能引起末梢神經(jīng)炎、手足麻木感，停藥后可逐漸消失。少數(shù)情況還可引起自主神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)腹脹、便秘及腸麻痹甚至腸梗阻，應(yīng)注意觀察及時處理。甲氨蝶呤還可引起口腔黏膜潰瘍，可用0.5%普魯卡因含漱，減輕疼痛，便于進(jìn)食和休息，亞葉酸鈣可對抗其毒性作用，可遵醫(yī)囑使用。許多化療藥物可引起脫發(fā)，要加強心理護理，一般脫發(fā)后l～2個月可再生。

　　(5)預(yù)防感染：注意保暖，避免受涼，少去人群擁擠的地方。病人在化療誘導(dǎo)緩解期間很容易發(fā)生感染。當(dāng)成熟粒細(xì)胞絕對值≤0.5×l09/L時，發(fā)生感染的可能性更大，應(yīng)做好保護性隔離。若無層流室，應(yīng)置病人于單人病房，定時消毒病房空氣和地面，謝絕探視，避免交叉感染。加強口腔、皮膚及肛周護理。

　　(6)輸血或輸血漿護理。

　　6.健康教育

　　(1)長期接觸放射性核素或苯類者，應(yīng)加強防護，定期查血象。

　　(2)急性白血病目前治療方法多，效果較好，堅持每月鞏固強化治療是爭取長期緩解或治愈的重要手段，使患者樹立信心。

　　(3)定期門診復(fù)查血象，有出血、發(fā)熱及骨骼疼痛要及時就診。