第五章   十二種疾病的藥物治療

　　高血壓病

　　高血壓病因的主要相關(guān)因素：交感神經(jīng)興奮

　　RAAS激活

　　細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常血管張力增高、管壁增厚血管活性物質(zhì)失衡腎功能異常受體比例異常胰島素抵抗

　　高血壓的危險(xiǎn)度分層：分層依據(jù)：血壓水平、危險(xiǎn)因素、靶器官損害、糖尿病、并存的其他臨床情況

　　分層組別：低危組：10年隨訪心血管病發(fā)生率<15%

　　中危組：10年隨訪心血管病發(fā)生率15-20%

　　高危組：10年隨訪心血管病發(fā)生率20-30%

　　極高危組：10年隨訪心血管病發(fā)生率≥30% 血壓水平的定義和分類(WHO/ISH)

　　類別

　　收縮壓(mmHg)

　　舒張壓(mmHg)

　　正常血壓正常高值高血壓

　　1級(jí)高血壓(輕)

　　2級(jí)高血壓(中)

　　3級(jí)高血壓(重)單純收縮期高血壓

　　<120

　　120-139

　　≥140

　　140-159

　　160-179

　　≥180

　　≥140

　　<80

　　80-89

　　≥90

　　90-99

　　100-109

　　≥110

　　<90

　　高血壓危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)

　　其他危險(xiǎn)因素

　　血壓(mmHg)

　　1級(jí)高血壓

　　140-159/

　　2級(jí)高血壓

　　160-179/

　　3級(jí)高血壓

　　SBP≥180

　　和病史

　　90

　　-99

　　100-109

　　或DBP≥110

　�、駸o(wú)其他危險(xiǎn)因素

　　低危

　　中危

　　高危

　　Ⅱ1-2個(gè)危險(xiǎn)因素

　　中危

　　中危

　　極高危

　�、蟆�3個(gè)危險(xiǎn)因素

　　高危

　　高危

　　極高危

　　靶器官損害或糖尿病

　　Ⅳ并存臨床情況

　　極高危

　　極高危

　　極高危

　　高血壓治療目標(biāo)：主要目標(biāo)：最大限度的控制動(dòng)脈粥樣硬化，降低心血管發(fā)病和死亡的總體危險(xiǎn)。

　　降壓目標(biāo)：

　　普通患者：<140/90mmHg 年輕人、糖尿病、腎�。�<130/80mmHg 老年人：<150/?mmHg，如能耐受，還能進(jìn)一步降低。

　　抗高血壓藥種類：利尿劑-氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯、吲達(dá)帕胺、氨苯蝶啶

　　β受體阻斷劑-美托洛爾、比索洛爾

　　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-卡托普利

　　血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑-厄貝沙坦

　　鈣通道阻滯劑-硝苯地平、氨氯地平

　　依據(jù)血壓類型選擇給藥時(shí)間：

　　杓型高血壓：“一峰一谷”，

　　清晨給藥深杓型高血壓：“一峰一谷”，

　　清晨給藥非杓型高血壓：睡前給藥

　　反杓型高血壓：“雙峰一谷”，清晨給藥，下午補(bǔ)服短效藥物

　　關(guān)注特殊人群的降壓治療：老年人

　　應(yīng)逐步降低血壓，

　　建議老年人降壓目標(biāo)為150/70mmHg(收縮壓150mmHg以下，舒張壓70mmHg以上)

　　妊娠高血壓

　　當(dāng)血壓升高>170/110mmHg時(shí)，必須及時(shí)降壓。

　　緊急降壓：硝苯地平、肼苯達(dá)嗪、拉貝洛爾

　　緩慢降壓：甲基多巴、阿替洛爾、伊拉地平

　　孕期不宜使用的有ACEI、ARB和利尿劑。

　　長(zhǎng)期使用β受體阻斷劑，可引起胎兒生長(zhǎng)遲緩。

　　CCB與硫酸鎂有協(xié)同作用，二者不能聯(lián)合應(yīng)用。

　　兒童不宜應(yīng)用尼卡地平、氨氯地平、纈沙坦、依那普利、福辛普利

　　在兒童中大多數(shù)降壓藥缺少安全性研究，不宜應(yīng)用。腦血管病降壓治療對(duì)既往有腦血管病史患者有益處。

　　高血壓合并心力衰竭控制體重，限鹽，應(yīng)用ACEI和β受體阻斷劑高血壓合并左室肥厚首選ARB或CCB

　　心血管病的一級(jí)預(yù)防(口服阿司匹林時(shí))血壓控制在135/85mmHg以下冠心病

　　急性冠脈綜合征--β受體阻斷劑、ACEI

　　穩(wěn)定性心絞痛--β受體阻斷劑、ACEI、長(zhǎng)效CCB

　　心梗后患者--β受體阻斷劑、ACEI、醛固酮受體拮抗劑高血壓合并糖尿病

　　為避免腎和心血管的損害，將血壓降至130/80mmHg以下

　　首先ACEI或ARB，二者為糖尿病高血壓的一線藥物。

　　高血壓合并慢性腎病

　　嚴(yán)格控制血壓(<130/80mmHg)，首選ACEI/ARB。當(dāng)尿蛋白>1g/d時(shí)，血壓的目標(biāo)<125/75mmHg。

　　高血壓危象：

　　高血壓急癥(血壓急劇升高>180/120mmHg，并伴有進(jìn)行性靶器官功能不全)高血壓亞急癥(血壓急劇升高，但不伴靶器官功能不全)

　　高血壓危象用藥：硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、烏拉地爾

　　高血壓危象的降壓目標(biāo)：

　　1h使平均動(dòng)脈壓迅速下降，但不超過(guò)25%，

　　在以后的2-6h內(nèi)血壓降至160/100-110mmHg，如耐受，在24-48h逐步降低血壓至正常水平主動(dòng)脈夾層，迅速將收縮壓降至100mmHg左右

　　對(duì)男性性功能有影響的降壓藥利血平、甲基多巴、氫氯噻嗪、可樂(lè)定、普萘洛爾、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、硝苯地平。

　　長(zhǎng)期服用甲基多巴可以導(dǎo)致男性乳房增大。

　　血壓降低幅度達(dá)到原血壓的25%以上，易出現(xiàn)降壓灌注不良綜合征。

　　容易造成體位性低血壓的藥物：利尿劑：

　　ACEI：福辛普利

　　交感神經(jīng)遞質(zhì)耗竭劑：利血平

　　血管擴(kuò)張劑：甲基多巴、硝普鈉

　　α受體阻斷劑：酚妥拉明、哌唑嗪

　　神經(jīng)節(jié)阻斷劑：美加明、六甲溴銨單胺

　　氧化酶抑制劑：帕吉林

　　規(guī)避可以升高血壓的藥物

　　長(zhǎng)期大量服用布洛芬、吲哚美辛等NSAID 人促紅素麻黃堿、奈甲唑啉等滴鼻劑過(guò)量索拉替尼、舒尼替尼等酪氨酸激酶抑制劑

　　紅霉素、利福平、異煙肼、阿米卡星、呋喃唑酮等與富含酪胺食物同服