姓名

年齡

政治面貌

（小二寸白底免冠

證件近照）

性別

籍貫

婚姻狀況

民族

健康狀況

既往病史

特長

體重

身高

英語級別

學歷

是否應屆

所學專業(yè)

學位

有無醫(yī)師執(zhí)照

畢業(yè)學校

畢業(yè)時間

身份證號

是否在職

執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號

送培單位

培訓志愿

第一

第二

第三

家庭住址

QQ

手機號碼

父母

手機號碼

電子郵箱

何時何地何事受過何種獎勵（可加頁附后）

臨床輪轉經歷

醫(yī)院名稱

等級

科室

輪轉起止時間

工作表現(xiàn)

證明人

證明人職務

證明人聯(lián)系電話

學習經歷

學校名稱

學習起止時間

所學專業(yè)

學位

證明人

證明人職務

證明人聯(lián)系電話

申請人意見

本人志愿參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，并遵守培訓協(xié)議和基地醫(yī)院相關規(guī)定。

申請人簽字：時間：