姓    名

性    別

貼

一

寸

彩

照

年    齡

民    族

籍    貫

婚姻狀況

政治面貌

身    高

健康狀況

既往病史

學    歷

學    位

所學專業(yè)

英語考級

醫(yī)師資格證

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證

培訓專科志愿

身份證號

畢業(yè)學校

畢業(yè)時間

通訊地址

郵  編

聯(lián)系方式

手    機

家庭聯(lián)系電話

電子郵箱

其它聯(lián)系方式

獲獎情況

有何特長

（以證書為準）

學習及工作經(jīng)歷（包括本科以上學歷、臨床輪訓經(jīng)歷）

年月日至年月日

學校或醫(yī)院名稱

專  業(yè)

任  職

申

請

人

意

見

自愿以規(guī)培學員身份參加瀘醫(yī)附院規(guī)范化培訓，培訓基地及專業(yè)服從醫(yī)院安排。

                 申請人簽字                       

年       月       日

單位意見

（委培學員填寫）

                  簽名（蓋章）                       

年       月       日