【計算機模擬病例站2】

　　一位80歲男患因嘔血黑便來急診，患者精神不振，臥床。

　　來診時的生命體征：Bp150/63mmHg，P70次/分，R18次/分，T37.0℃

　　來診時的病史：

　　主訴：間斷黑便5天，嘔血3天

　　現病史：患者于5天前始無明顯誘因出現黑便，1-2次/日，不成形，量總共約800克，曾因伴有頭暈、心慌，于社區(qū)醫(yī)院靜點“舒血寧”后癥狀無好轉，4天前洗浴時出現一過性意識障礙，未重視，3天前出現惡心、嘔吐2次，嘔吐物為咖啡樣胃內容物，量約500克，便次較前增多，3-4次/日，就診于我院急診。既往腦梗塞病史4年，長期口服阿司匹林。

　　第一天：

　　病史：病情無明顯變化。

　　查體：一般狀態(tài)差，查體合作。神清語明，貧血貌，鞏膜無黃染，結膜及口唇蒼白，淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率70次/分，心律齊，未聞及雜音，腹軟，全腹無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝、脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4-5次/分。雙下肢無浮腫。四肢肌力Ⅴ級，雙側巴氏征陰性。余正常。

　　醫(yī)囑：急查血常規(guī)，心電圖，嘔吐物潛血試驗，便潛血試驗，纖維胃鏡。

　　化驗檢查回報：血常規(guī)：WBC：9.91×109/L，N%：78.9%，RBC：3.01×1012/L，Hb：94g/L，HCT：28.1 %，PLT：148×109/L。心電圖示竇性心律，大致正常。嘔吐物潛血試驗陽性，便潛血試驗陽性，纖維胃鏡示：食管管腔通暢，粘膜光滑、色澤正常，蠕動良好。賁門粘膜色澤正常，開放與關閉良好。胃底粘膜色澤正常，胃體粘膜光滑、色澤正常，蠕動良好，粘液湖清澈，液體量中等。胃角、胃竇粘膜充血，蠕動良好,胃竇見1.3X1.2cm深凹潰瘍，表面覆有厚白苔并見活動性出血，周邊黏膜充血、水腫。幽門口形態(tài)正常，收縮舒張良好。十二指腸球部粘膜光滑、色澤正常。

　　收入病房治療。

　　制定新醫(yī)囑：

　　長期醫(yī)囑：一級護理，禁食，心電監(jiān)護，補液，生長抑素，奧美拉唑。

　　入院診斷：胃潰瘍伴出血。

　　鑒別診斷：胃癌，肝硬化。