【計算機模擬病例站1】

　　劉金柱，男，57歲。主訴：胸骨后疼痛6小時(4.4 22：00入院)

　　現(xiàn)病史：患者6小時前勞累后出現(xiàn)胸骨后持續(xù)性疼痛，向左肩部放散，伴出汗，無惡心及嘔吐，無便意，就診于“沈陽市第一人民醫(yī)院”行心電圖提示心肌缺血，未治療。后胸痛癥狀持續(xù)存在并自行含服硝酸甘油片無明顯好轉，就診于我院急診行心電圖等診斷為“急性冠脈綜合征”，為求進一步診治入院。病來無意識障礙及抽搐，無發(fā)熱，無暈厥，無黑朦，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無嘔血黑便。現(xiàn)精神狀態(tài)可，飲食睡眠一般，二便如常。

　　既往史：否認高血壓、糖尿病病史，無消化疾病史，吸煙史多年。無藥敏史。

　　查體：T：36.4℃，R：14次/分，Bp：180/130 mmHg，P：80次/分。一般狀態(tài)尚可，神清，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率80次/分，心音低鈍，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。未引出病理反射，四肢肌力正常。

　　輔助檢查：心電圖(2010.4.4 20：03)：V1-3 ST段抬高0.1-0.5mv伴T波雙向。avL T波倒置。(2010.4.4 21：12)：V1-3 ST段壓抬高0.1-0.3mv，V1-5 avLT波倒置。

　　1. 該患者主要診斷：

　　.冠心病 急性冠脈綜合征

　　2. 鑒別診斷

　　(1)主動脈夾層：患者突發(fā)胸骨后疼痛而且發(fā)病時血壓偏高，應注意除外主動脈夾層，但是患者疼痛不是發(fā)病即達高峰，無相應動脈受累表現(xiàn)，必要時行主動脈CTA鑒別。

　　(2)肺栓塞：患者無長期臥床史或下肢外傷史等，心電圖無SIQIIITIII等表現(xiàn)，暫不支持。必要時行血氣分析、肺動脈CTA鑒別。

　　3. 診療計劃

　　(1)完善術前檢查，急診行冠脈造影必要時行介入治療。

　　(2)抗血小板抗凝穩(wěn)定斑塊治療，向患者及家屬交代病情。

　　【計算機模擬病例站2】

　　男性，56歲，患者，3天前，受涼后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，T39。C;咳嗽，少許膿痰，右側胸痛。來時生命體征查體：T：39.0℃，P：110次/分，R：18次/分，Bp：120/80mmHg。

　　來診時的病史：

　　主訴：發(fā)熱、咳嗽伴有胸痛3天。

　　現(xiàn)病史：患者，3天前，受涼后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，T39℃;1天前開始咳嗽，少許膿痰，伴右側胸痛，疼痛為持續(xù)性，深呼吸及咳嗽時加重。患者自服“感冒藥”無明顯療效，并出現(xiàn)痰中帶血，量少。

　　既往史：否認肺結核病史。

　　個人史：吸煙史20年，20-40支/日。

　　體格檢查：發(fā)育營養(yǎng)好，神清，頸部淋巴結未觸及。右上肺叩診呈濁音，聽診可聞及管狀呼吸音，雙肺未聞及干噦音。心、腹及四肢未見異常。

　　檢查：血常規(guī)WBC11.2×109/L，N 92%。血氣分析：Pa02：56mmHg，PaC02：40mmHg，pH 7.40。胸片見右上肺大片實變影。

　　住院治療。

　　1.診斷：右上肺大葉性肺炎

　　2.鑒別診斷：肺結核 肺癌 肺膿腫

　　3.長期醫(yī)囑：二級護理 普食 吸氧3-4升/分 化痰：鹽酸氨溴索

　　抗感染：抗生素(大環(huán)內酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素和喹諾酮等)

　　補液對癥

　　4. 短期醫(yī)囑：急檢D-二聚體 肝腎功、心肌酶 尿、便常規(guī) 痰培養(yǎng)

　　肺炎支原體