【計(jì)算機(jī)模擬病例站1】

　　男性，53歲，無(wú)痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

　　半月前，患者自覺(jué)全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無(wú)明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見(jiàn)消退，并有加重趨勢(shì)，遂來(lái)院就診傳染科，門(mén)診檢查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80μmol/L， Dbil 68μmol/L， Glu 7.80　mmol/L，B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊13×8×6cm3， 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來(lái)體重下降3kg.否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史

　　查體：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。

　　輔助檢查：Hb102g/L， WBC10.5×109/L， 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-)，HbsAg(-)， 肝功能、B超檢查已如上述……

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　診斷：梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周?chē)�癌可能性�?/P>

　　診斷依據(jù)：1.無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸，伴體重下降

　　2.尿膽紅素陽(yáng)性，DbiL及GGT 均增高

　　3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內(nèi)膽道擴(kuò)張

　　二、鑒別診斷(5分)：

　　1. 內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

　　2.膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn)

　　3.少見(jiàn)情況：十二指腸壺腹周?chē)�炎癥，結(jié)核，淋巴結(jié)腫大等

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)：

　　1.CT，重復(fù)B超檢查：膽道及胰頭部情況

　　2.十二指腸鏡，有條件時(shí)作：ERCP

　　3.PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)

　　四、治療原則(3分)：　1.手術(shù)減黃　　2.手術(shù)切除腫瘤

　　【計(jì)算機(jī)模擬病例站2】

　　女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院。

　　1月前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無(wú)明顯發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無(wú)明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。

　　查體：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺正常，上腹部可見(jiàn)手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征(-)，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。

　　本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.4×109/L， HGB134g/L，中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L， TBIL 233μmol/L， BDIL 141.2μmol/L.

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　診斷：梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤　　膽道結(jié)石待除外

　　診斷依據(jù)：1.黃疸伴有大便顏色變淺

　　2.血清直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽(yáng)性

　　3.B 超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張

　　4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛

　　二、鑒別診斷：

　　1. 內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

　　2. 膽道炎癥或結(jié)石　　3.肝胰腫瘤

　　三、進(jìn)一步檢查：

　　1.影像學(xué)檢查：CT或MRI

　　2.必要時(shí)以PTC (經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)協(xié)助

　　四、治療原則：

　　1.手術(shù)探查 切除腫瘤或引流

　　2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流

　　備注：此題較難：手術(shù)病理證實(shí)為肝門(mén)膽管癌