【計(jì)算機(jī)模擬病例站1】

　　男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個(gè)月而入院

　　患者3個(gè)月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個(gè)月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來我院。半年前因"慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石"行膽囊切除術(shù)。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核病史

　　查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大， 頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征(-)，肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC5.0?109/L， BHb161g/L，尿膽紅素(-)， TBIL(總膽紅素)29.8μmol/L， (正常值1.7-20.00)， DBIL(直接膽紅素)7.3μmol/L(正常值<6.00);B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm，可疑擴(kuò)大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　二、鑒別診斷(5分)

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　四、治療原則(3分)

　　一、診斷：梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石

　　診斷依據(jù)：

　　1. 間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒

　　2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)

　　3.有膽囊結(jié)石病史　　4.實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見

　　5.B 超示膽總管可疑擴(kuò)大

　　二、鑒別診斷：

　　1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸

　　2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無痛性黃為主

　　三、進(jìn)一步檢查：

　　1.發(fā)作時(shí)重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查

　　2.影像學(xué)檢查：CT、鋇餐

　　3.必要時(shí)以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助

　　四、治療原則：

　　1.開腹探查 總膽管切開探查，引流　　2.或EPT手術(shù)

　　備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開取石

　　【計(jì)算機(jī)模擬病例站2】

　　男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天

　　三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+)，有"胃潰瘍"史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。

　　查體：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點(diǎn)，面頰可見蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　二、鑒別診斷(5分)

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　四、治療原則(3分)

　　一、診斷：1.上消化道出血 2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大

　　3.肝硬化門脈高壓、腹水

　　診斷依據(jù)：

　　1.有乙肝病史及肝硬化體征(蜘蛛痣、脾大、腹水)

　　2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便 　　3.腹部移動(dòng)性濁音(+)

　　二、鑒別診斷：

　　1.胃十二指腸潰瘍 　　2.胃癌 　　3.肝癌 　　4.膽道出血

　　三、進(jìn)一步檢查：

　　1. 肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)2. 2.影像學(xué)檢查：B 超、CT，緩解時(shí)可作食管造影 　　3.內(nèi)鏡檢查

　　四、治療原則：

　　1.禁食、輸血、輸液 　　2.三腔二囊管壓迫

　　3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血 　　4.賁門周圍血管離斷術(shù)