【計(jì)算機(jī)模擬病例站1】

　　男性，30歲，腹痛4小時(shí)急診入院

　　5小時(shí)前進(jìn)食過(guò)量，飲酒后感上腹部不適，4小時(shí)前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3小時(shí)前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部�；颊咭蛱弁锤共烤馨矗瑹┰瓴话�，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。

　　既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。

　　查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見(jiàn)明顯病變，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常

　　輔助檢查：急查血WBC11×109/L，Hb 140g/L;血淀粉酶96u(對(duì)照32u)。

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　二、鑒別診斷(5分)

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　四、治療原則(3分)

　　一、診斷：胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)

　　診斷依據(jù)：1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征　　2.十二指腸潰瘍病史

　　二、鑒別診斷：

　　1.膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作　　2.急性胰腺炎

　　3.急性胃腸炎　　4.急性闌尾炎

　　三、進(jìn)一步檢查：1.立位腹部平片　　2.B 超檢查　　3.重復(fù)血尿淀粉酶測(cè)定

　　四、治療原則：1.禁食，胃腸減壓，作好術(shù)前準(zhǔn)備　　2.開(kāi)腹手術(shù)：穿孔修補(bǔ)術(shù)

　　【計(jì)算機(jī)模擬病例站2】

　　男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天

　　6年前因"膽囊結(jié)石、膽囊炎"行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開(kāi)始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無(wú)發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。

　　既往無(wú)心臟、肝、腎疾患，無(wú)肝炎或結(jié)核史。

　　查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見(jiàn)右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L，直接膽紅素14.90umol/L， 余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L， WBC　29.7×109/L， PLT246×109/L.

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　二、鑒別診斷(5分)

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　四、治療原則(3分)

　　一、診斷：1.膽總管結(jié)石 2.并發(fā)： 化膿性膽管炎 梗阻性黃疸

　　診斷依據(jù)：

　　1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征

　　2.DBIL(直膽)及WBC升高

　　3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史

　　二、鑒別診斷：　1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻　　2.膽道下端腫瘤

　　三、進(jìn)一步檢查：1.B超、CT　 　2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC

　　四、治療原則：　1.抗感染措施 　　2.急診開(kāi)腹探查，總膽管探查，引流

　　備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見(jiàn)擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石