病案六 癭病(肝火旺盛)

　　患者張勤，女，40 歲，，因“右側(cè)頸部疼痛腫半年余”入院�；颊甙肽昵俺跗鹧屎硗�，繼而右側(cè)頸部疼痛，向耳后放射，有壓痛，頸部增粗，以右側(cè)明顯，疼痛時輕時重，無明顯心慌出汗手抖等不適，一直未治療，5 天前感冒咽痛，稍有咳嗽，自服抗生素，現(xiàn)無明顯咽痛咳嗽，自覺頸部疼痛又作，于外院醫(yī)院查甲狀腺彩超示：雙側(cè)甲狀腺彌漫性病變伴低回聲包塊。查甲狀腺功能：FT3：3.93pmol/l，F(xiàn)T4：2.27ng/dl↑，T3:1.45ng/dl,T4:14.18ug/dl↑，TSH：0.11uiu/ml↓。為進一步診治收入我科�；颊卟〕讨行郧榧痹暌着�，無明顯心慌出汗手抖，無惡心嘔吐、無腹痛腹脹、無便秘腹瀉、無肢體麻木、無肢體活動障礙，胃納可，大小便正常，睡眠一般。既往有舒張壓增高史，自訴在季節(jié)交替時舒張壓可達 90~95mmHg，收縮壓一直在 120~130mmHg，余無特殊，否認手術(shù)史，否認藥物過敏史。月經(jīng)史：15 歲初潮，周期 5-6/28-30,末次月經(jīng) 2011 年 4 月 24 日，生育史 1-0-1-1。舌紅苔黃脈弦。

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　　考試題庫：2020年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試招錄試題

　　輔助檢查：甲狀腺功能及 B 超見上。

　　一、病歷書寫

　　姓名：張勤 職業(yè)：退休

　　性別：女 工作單位：--

　　年齡：40 歲 地址：白下區(qū)二條巷 11-20314

　　婚姻：已 供史者：本人

　　名族：漢 發(fā)病節(jié)氣：芒種

　　記錄日期：2011-6-10

　　主訴：右側(cè)頸部疼痛腫半年余

　　現(xiàn)病史：患者半年前初起咽喉痛，繼而右側(cè)頸部疼痛，向耳后放射，有壓痛，頸部增粗，以右側(cè)明顯，疼痛時輕時重，無明顯心慌出汗手抖等不適，一直未治療，5 天前感冒咽痛，稍有咳嗽，自服抗生素，現(xiàn)無明顯咽痛咳嗽，自覺頸部疼痛又作，于外院醫(yī)院查甲狀腺彩超示：雙側(cè)甲狀腺彌漫性病變伴低回聲包塊。查甲狀腺功能：FT3：3.93pmol/l，F(xiàn)T4：2.27ng/dl↑，T3:1.45ng/dl,T4:14.18ug/dl↑，TSH：0.11uiu/ml↓。為進一步診治收入我科。患者病程中無明顯心慌出汗手抖，無惡心嘔吐、無腹痛腹脹、無便秘腹瀉、無肢體麻木、無肢體活動障礙，胃納可，大小便正常，睡眠一般。既往有舒張壓增高史，自訴在季節(jié)交替時舒張壓可達90~95mmHg，收縮壓一直在 120~130mmHg，余無特殊，否認手術(shù)史，否認藥物過敏史。月經(jīng)史：15 歲初潮，周期 5-6/28-30,末次月經(jīng) 2011 年 4 月 24 日，生育史 1-0-1-1。否認家族遺傳病史。

　　體 格 檢 查

　　T 36.5 ℃ P 90 次/分 R 18 次/分 Bp 120 / 80 mmHg

　　神志清，精神可，應(yīng)答切題，步入病房，自主體位，查體合作。全身皮膚無黃染，無皮疹，無瘀點瘀斑，無肝掌蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無畸形，頭部無壓痛，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙眼活動正常，雙瞳等大等圓，直徑 2.5mm，對光反射靈敏。耳鼻道無異常分泌物，口唇不紫紺，咽部不充血，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，左側(cè)甲狀腺 I 度腫大，右側(cè)甲狀腺 II 度腫大，質(zhì)中，有觸痛，雙側(cè)均可觸及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音，無頸靜脈怒張。胸廓對稱，兩肺呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)整，語顫兩側(cè)相等正常，無胸膜摩擦感，雙肺未聞及干濕羅音。心前區(qū)無異常隆起或凹陷，未見抬舉性搏動，未觸及震顫，叩診心臟相對濁音界正常范圍，聽診 HR90 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，腹壁無靜脈曲張，未見胃腸型蠕動波，全腹軟，無壓痛、無反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，3-5 次/分，未及氣過水音。肛門、外生殖器未見異常。脊柱、四肢無畸形，活動度正常。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動存在，雙手靜止性震顫，四肢肌力 V 級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

　　實驗室及器械檢查 ：

　　甲狀腺彩超示：雙側(cè)甲狀腺彌漫性病變伴低回聲包塊。

　　甲狀腺功能：FT3：3.93pmol/l，F(xiàn)T4：2.27ng/dl↑，T3:1.45ng/dl,T4:14.18ug/dl↑，TSH：0.11uiu/ml↓。

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學“癭病”范疇，證屬肝火旺盛。

　　感受外邪使頸部痰氣郁結(jié)化火，形成肝火亢盛證;火熱內(nèi)盛，頸前喉結(jié)兩旁輕度或中度腫大突出，疼痛，手指顫抖，可有煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，發(fā)為本病。需與瘰疬鑒別，后者的病變部位在頸項的兩側(cè)或頜下，腫塊一般較小，每個約胡豆大，個數(shù)多少不等，如《素問病機氣宜保命集·瘰疬淪》說：“夫瘰疬者，經(jīng)所謂結(jié)核是也�；蛟诙�前后，連及頤頷，下連缺盆，皆為瘰疬，”《外科正宗·瘰疬論》言：“瘰疬者，累累如貫珠，連接三五枚”。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者女，40 歲，右側(cè)頸部疼痛腫半年余。2,.無明顯怕熱心悸。

　　3.本次發(fā)病前有感冒史。4.查體：左側(cè)甲狀腺 I 度腫大，右側(cè)甲狀腺 II 度腫大，質(zhì)中，有觸痛，雙側(cè)均可觸及結(jié)節(jié)。5. 甲狀腺彩超示：雙側(cè)甲狀腺彌漫性病變伴低回聲包塊。甲狀腺功能：FT3：3.93pmol/l，F(xiàn)T4：2.27ng/dl↑，T3:1.45ng/dl,T4:14.18ug/dl↑，TSH：0.11uiu/ml。

　　考慮診斷：亞急性甲狀腺炎。本病當與橋本病相鑒別，橋本氏病多為甲狀腺無痛性腫大，較15對稱，質(zhì)硬，無病毒感染病史，血沉不增快。

　　診斷：中醫(yī)：癭病(肝火旺盛);西醫(yī)：亞急性甲狀腺炎

　　治療：中藥湯劑清肝泄火，消癭散結(jié)。方選梔子清肝湯合消瘰丸加減。并予吲哚美辛 25mg tid口服，可聯(lián)合潑尼松 10mg tid 口服，逐漸減量。定期復(fù)查血沉，甲狀腺功能。

　　柴胡 10g 梔子 10 丹皮 10 當歸 10

　　白芍 10 牛蒡子 10 生牡蠣 20 浙貝母 15

　　玄參 15 黃芩 10 青黛 6 夏拈草 15

　　囑患者忌碘飲食，注意休息。

　　醫(yī)師簽名：R

　　二、回答問題：

　　1.癭病的病機及證型治法方藥?

　　答：氣滯，痰凝，血瘀壅結(jié)頸前是癭病的基本病機，初期多為氣機郁滯，津凝痰聚，痰氣搏結(jié)頸前所致，日久引起血脈瘀阻，氣，痰，瘀三者合而為患。1.氣郁痰阻：治法：理氣舒郁，化痰消癭。代表方：四海舒郁丸。2.痰結(jié)血瘀：治法：理氣化痰，活血祛瘀，代表方：海藻玉壺湯。3.肝火旺盛：治法：清肝泄火，消癭散結(jié)。代表方：梔子清肝湯合消瘰丸加減。4.心肝陰虛：冶法：滋陰降火，寧心柔肝，代表方：天王補心丹或一貫煎加減。

　　2.癭病與瘰疬的鑒別要點?

　　答：癭病與瘰疬癭病與瘰疬均可在頸項部出現(xiàn)腫塊，但二者的具體部位及腫塊的性狀不同，癭病腫塊在頸部正前方，腫塊一般較大。正如《外臺秘要·癭病》說：“癭病喜當頸下，當中央不偏兩邊也”。瘰疬的病變部位在頸項的兩側(cè)或頜下，腫塊一般較小，每個約胡豆大，個數(shù)多少不等，如《素問病機氣宜保命集·瘰疬淪》說： “夫瘰疬者，經(jīng)所謂結(jié)核是也�；蛟诙�前后，連及頤頷，下連缺盆，皆為瘰疬，”《外科正宗·瘰疬論》言： “瘰疬者，累累如貫珠，連接三五枚”。

　　3.亞急性甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)，體征?還需進一步進行哪些輔助檢查?

　　答：發(fā)病前多有上呼吸道感染史或腮腺炎病史;可見甲狀腺腫大，伴疼痛，觸痛明顯，亦可呈結(jié)節(jié)性腫;可伴甲亢，見心悸、易激動、消瘦、震顫等;可伴發(fā)熱。還需進行血沉及攝碘率檢查。