病案五 癭病(肝火旺盛)

　　患者徐興珍，女，57 歲，因“心慌、多汗、手抖、四肢無力 2 年”入院�；颊� 2 年前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、多汗、手抖、四肢無力癥狀，當(dāng)時(shí)未予就診。近一月癥狀加重伴反復(fù)發(fā)作的手足抽搐，無意識(shí)障礙，數(shù)十秒鐘可自行緩解，半月前就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查甲功示：FT38.12Pmol/l,FT4 2.93Pmol/l,TSH 0.056mIU/L，診斷為“甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥”，口服他巴唑 10mgbid 治療，未覺癥狀緩解。病程中患者情緒焦慮、多食善饑、伴一過性胸悶、心悸、心慌，便次增多，一周前出現(xiàn)腹瀉約每日十次伴腹痛，現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)�；颊卟〕讨袩o畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，小便正常，睡眠差，體重減輕 12kg。既往高血壓病史 9 年余，未用藥控制， 23 歲行“闌尾切除術(shù)”。對“青霉素”過敏，否認(rèn)糖尿病、冠心病史，否認(rèn)結(jié)核、肝炎史。

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　　考試題庫：2020年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄試題

　　�？茩z查：雙側(cè)甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)中，活動(dòng)可。雙眼球微突，鞏膜無黃染，未見眼瞼及淚阜水腫，左側(cè)：Dalrympe 征(+),雙側(cè)：Mobious(+)，von Graefe 征(+)，Joffroy 征(+)，Stellwag 征(-)，光反射存在。

　　輔檢：甲功示：FT3 8.12Pmol/l,FT4 2.93Pmol/l,TSH 0.056mIU/。血常規(guī)：白細(xì)胞 5.68*10^9/L，中性粒細(xì)胞 2.99*10^9/L，血紅蛋白 105g/L。

　　一、病歷書寫

　　姓名：徐興珍 職業(yè)：無

　　性別：女 工作單位：無

　　年齡：57 歲 住址：********************

　　名族：漢族 供史者：本人

　　發(fā)病節(jié)氣：驚蟄后 記錄日期：2011-03-20

　　主訴：心慌、多汗、手抖、四肢無力 2 年

　　現(xiàn)病史：患者徐興珍，女，57 歲，因“心慌、多汗、手抖、四肢無力 2 年”入院�；颊� 2年前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、多汗、手抖、四肢無力癥狀，當(dāng)時(shí)未予就診。近一月癥狀加重伴反復(fù)發(fā)作的手足抽搐，無意識(shí)障礙，數(shù)十秒鐘可自行緩解，半月前就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查甲功示：FT3 8.12Pmol/l,FT4 2.93Pmol/l,TSH 0.056mIU/L，TgAb>4000.0IU/ml，TPOAb>600.0IU/ml，診斷為“甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥”，口服他巴唑 10mg bid 治療，未覺癥狀緩解。病程中患者情緒焦慮、多食善饑、伴一過性胸悶、心悸、心慌，便次增多，一周前出現(xiàn)腹瀉約每日十次伴腹痛，現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)�；颊卟〕讨袩o畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，小便正常，睡眠差，體重減輕 12kg。

　　既往史：既往高血壓病史 9 年余，未用藥控制， 23 歲行“闌尾切除術(shù)”。對“青霉素”過敏，否認(rèn)糖尿病、冠心病史，否認(rèn)結(jié)核、肝炎史。

　　個(gè)人史：生于原籍，無外地久居史，無血吸蟲疫水接觸式，無長期工業(yè)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無煙酒等不良嗜好，適齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦，育有一子，體健。

　　月經(jīng)史：15(5-7)/(25-28)，50.生育史：1-0-0-1。

　　家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病。

　　體 格 檢 查

　　T：37.4℃ P：100 次/分 R：18 次/分 BP：160/100mmHg。

　　神志清，精神萎，扶入病房，自主體位，查體合作，應(yīng)答切題，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

　　全身皮膚無黃染，無皮疹，無瘀點(diǎn)瘀斑，無肝掌蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無畸形，眼瞼略浮腫，雙眼球活動(dòng)不良，上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限，輻輳不能，外側(cè)視野缺損。左側(cè)眼裂增寬，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑 2.5mm，對光反射存在，鞏膜無黃染。耳鼻道無異常分泌物，口唇不紫紺，咽部不充血，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)中，無壓痛，可見頸靜脈搏動(dòng)。胸廓對稱，兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，節(jié)律規(guī)整，語顫兩側(cè)相等正常，無胸膜摩擦感，兩肺叩診為清音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無異常隆起或凹陷，未見抬舉性搏動(dòng)，未觸及震顫，叩診心臟相對濁音界正常范圍，聽診 HR100 次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平坦，右腹壁臍下可見 10cm 長術(shù)后疤痕。未見胃腸型蠕動(dòng)波，全腹軟，無壓痛、無反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音亢進(jìn) 6-8 次/分，未聞及氣過水音。肛門、外生殖器未見異常。脊柱、四肢無畸形，肢體活動(dòng)正常。雙下肢水腫，雙足腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，雙手手抖(+)，四肢肌力 V 級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

　　�？茩z查：雙側(cè)甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)中，活動(dòng)可。雙眼球微突，鞏膜無黃染，未見眼瞼及淚阜水腫，左側(cè)：Dalrympe 征(+)，雙側(cè)：Mobious(+)，von Graefe 征(+)，Joffroy 征(+)，Stellwag 征(-)，光反射存在。

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“癭病”，證屬“肝火旺盛”， 患者中老年婦女，婦女的經(jīng)，孕、產(chǎn)，乳等生理特點(diǎn)與肝經(jīng)氣血有密切關(guān)系，遇有情志、飲食等致病因素，常引起氣郁痰結(jié)、氣滯血瘀而發(fā)為癭病，痰氣郁結(jié)日久可化火，形成肝火亢盛證，故面部烘熱，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。本病當(dāng)于以下疾病相鑒別：①癭病與瘰疬，癭病與瘰疬均可在頸項(xiàng)部出現(xiàn)腫塊，但二者的具體部位及腫塊的性狀不同，癭病腫塊在頸部正前方，腫塊一般較大。瘰疬的病變部位在頸項(xiàng)的兩側(cè)或頜下，腫塊一般較小，每個(gè)約胡豆大，個(gè)數(shù)多少不等。②癭病與消渴，癭病中的陰虛火旺證型，應(yīng)注意與消渴病鑒別。消渴病以多飲、多食，多尿?yàn)橹饕�臨床表現(xiàn)，三消的癥狀常同時(shí)并見，尿中常有甜味，而頸部無癭腫。癭病中的陰虛火旺證雖有多食易飲，但無多飲、多尿等癥，而以頸前有癭腫為主要特征，并伴有煩熱心悸，急躁易怒，眼突，脈數(shù)等癥。③癭囊與癭瘤癭囊頸前腫塊較大，兩側(cè)比較對稱瘀血內(nèi)停者，局部可出現(xiàn)結(jié)節(jié)。腫塊光滑，柔軟，主要病機(jī)為氣郁痰阻。癭瘤表現(xiàn)為頸前腫塊偏于一側(cè)，或一側(cè)較大，或兩側(cè)均大，癭腫大小如桃核，質(zhì)較硬。病情嚴(yán)重者，腫塊迅速增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面高低不平，主要病機(jī)為氣滯、痰結(jié)、血瘀。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：診斷依據(jù)：1.患者女性。2.甲亢癥狀典型。3.雙側(cè)甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)中，無壓痛。4.高血壓病程久，血壓控制不佳。鑒別診斷：1.橋本氏甲狀腺炎，患者一般甲狀腺中度腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，50%患者出現(xiàn)甲減 TPOAb 陽性，病理提示明顯的淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤和纖維化。2.亞甲炎：患者起病前多有感冒癥狀等，甲狀腺區(qū)明顯疼痛，甲狀腺質(zhì)地較硬，顯著觸痛，碘攝取率和 T3,T4 水平呈“分離曲線”。

　　診斷：中醫(yī)：癭病(肝火旺盛)，西醫(yī):1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥，2.高血壓病。

　　治療：西藥他巴唑 10mg tid 抗甲治療，心得安 10mg tid 減慢心率，并加服中藥以清腫泄火，消瘦散結(jié)。具體方藥如下：方選梔子清腫結(jié)合消瘦丸。

　　柴胡 10g 梔子 10g 丹皮 10g 當(dāng)歸 10g

　　白芍 10g 白蒺藜 10g 牛蒡子 10g 生牡蠣 30g

　　浙貝母 10g 玄叁 10g 黃芩 10g 青黛 10g

　　夏枯草 15g 石決明 15g 天麻 10g 鉤藤 20(后下)

　　5 劑 1 劑/日

　　預(yù)防：防止情志內(nèi)傷并注意飲食凋攝。

　　二、回答問題

　　1. 甲亢的治療包括哪些?

　　答：1.一般治療：囑患者適當(dāng)休息，補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)。(5 分)2.藥物治療：常用一線藥物有 PTU 和他巴唑，不良反應(yīng)有肝損和粒細(xì)胞減少。(5 分)3.放射性碘治療：適用于長期藥物治療無效或反復(fù)發(fā)作者。(5 分)4.手術(shù)治療：僅適用于中重度甲亢，長期服藥無效，甲狀腺巨大有壓迫者，胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢，有惡變可能者。(5 分)

　　2.甲亢如何辨證治療?

　�、贇庥籼底�

　　頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，質(zhì)軟不痛，頸部覺脹，胸悶，喜太息，或兼胸脅竄痛，病情偉隨情志波動(dòng)，苔薄白，脈弦。

　　證機(jī)概要：氣機(jī)郁滯，痰濁壅阻。

　　治法：理氣舒郁，化痰消瘦。

　　代表方：四海舒郁丸。

　�、谔到Y(jié)血瘀

　　頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，按之較硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久未消，胸悶，納差，舌質(zhì)暗或

　　證機(jī)概要：痰濁內(nèi)結(jié)，瘀血阻滯

　　治法：理氣化痰，活血祛瘀

　　代表方：海藻玉壺湯。

　　③肝火旺盛

　　頸前喉結(jié)兩旁輕度或中度腫大突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急13

　　躁易怒，眼球舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

　　證機(jī)概要：肝氣壅結(jié)，氣郁化火

　　治法：清肝泄火，消瘦敵結(jié)。

　　代表方：梔子清肝湯合消瘰丸加減。

　�、苄母侮幪�

　　頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊或大或小，質(zhì)軟，病起較緩，眼干，目眩，心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫占體顫動(dòng)，倦怠乏力，舌質(zhì)紅，苔少或無苔，脈弦細(xì)數(shù)證機(jī)概要：氣火內(nèi)結(jié)，心肝之陰耗傷。

　　冶法：滋陰降火，寧心柔肝

　　代表方：天王補(bǔ)心丹或一貫煎加減。

　　3.甲亢與哪些病相鑒別?如何鑒別?

　�、侔`病與瘰疬癭病與瘰疬均可在頸項(xiàng)部出現(xiàn)腫塊，但二者的具體部位及腫塊的性狀不同，癭病腫塊在頸部正前方，腫塊一般較大。正如《外臺(tái)秘要·癭病》說：“癭病喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央不偏兩邊也”。瘰疬的病變部位在頸項(xiàng)的兩側(cè)或頜下，腫塊一般較小，每個(gè)約胡豆大，個(gè)數(shù)多少不等，如《素問病機(jī)氣宜保命集·瘰疬淪》說： “夫瘰疬者，經(jīng)所謂結(jié)核是也。或在耳前后，連及頤頷，下連缺盆，皆為瘰疬，”《外科正宗·瘰疬論》言： “瘰疬者，累累如貫珠，連接三五枚”。

　�、诎`病與消渴

　　癭病中的陰虛火旺證型，應(yīng)注意與消渴病鑒別。消渴病以多飲、多食，多尿?yàn)橹饕�臨床表現(xiàn)，三消的癥狀常同時(shí)并見，尿中常有甜味，而頸部無癭腫。癭病中的陰虛火旺證雖有多食易飲，但無多飲、多尿等癥，而以頸前有癭腫為主要特征，并伴有煩熱心悸，急躁易怒，眼突，脈數(shù)等癥。

　�、郯`囊與癭瘤

　　癭囊頸前腫塊較大，兩側(cè)比較對稱瘀血內(nèi)停者，局部可出現(xiàn)結(jié)節(jié)。腫塊光滑，柔軟，主要病機(jī)為氣郁痰阻。癭瘤表現(xiàn)為頸前腫塊偏于一側(cè)，或一側(cè)較大，或兩側(cè)均大，癭腫大小如桃核，質(zhì)較硬。病情嚴(yán)重者，腫塊迅速增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面高低不平，主要病機(jī)為氣滯、痰結(jié)、血瘀。