病案四 消渴(上消 肺熱津傷)

　　患者龐玲玲，女，30 歲，教師，孕 26 周+3 天，因“產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血糖增高半月余”入院�；颊甙朐虑坝诋�(dāng)?shù)蒯t(yī)院行產(chǎn)科檢查發(fā)現(xiàn)血糖偏高，F(xiàn)BG6.31mmol/L，RBG16mmol/L，之前三個(gè)月常規(guī)產(chǎn)檢未見(jiàn)明顯血糖異常�；颊呓鼇�(lái)感口干、多飲、夜尿增多，后于我院行 OGTT檢查：0-60-120-180 分鐘血糖分別為：8.4-17.19-15.35-12.51mmol/l。為控制血糖今入我院治療�；颊卟〕讨袩o(wú)視物模糊，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)呼吸困難，無(wú)心慌心悸，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛，無(wú)陰道流血，食納可，夜尿增多，大便正常，睡眠每天約七小時(shí)。無(wú)“高血壓、糖尿病”病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種隨社會(huì)。其父親有糖尿病病史。個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)“血吸蟲(chóng)”疫水接觸史，否認(rèn)煙酒等不良嗜好，否認(rèn)長(zhǎng)期工業(yè)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，適齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦，月經(jīng)史：14 ，2010-03-28，生育史：0-0-0-0。家族史：其父親有糖尿病病史。否認(rèn)家族中有“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。

　　輔檢：門(mén)診查血糖空腹血糖 6.31mmol/L，RBG16mmol/L，行 OGTT 檢查：0-60-120-180 分

　　鐘血糖分別為：8.4-17.19-15.35-12.51mmol/l.

　　住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)咨詢(xún)，請(qǐng)?zhí)砑幼≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試群：964676878在線(xiàn)體驗(yàn)住院醫(yī)師考試題庫(kù)。

　　考試題庫(kù)：2020年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄試題

　　一、病歷書(shū)寫(xiě)

　　姓名：龐玲玲 職業(yè)：無(wú)

　　性別：女 工作單位：無(wú)

　　年齡：30 歲 住址：********************

　　名族：漢族 供史者：本人

　　發(fā)病節(jié)氣：驚蟄后 記錄日期：2011-03-20

　　主訴：產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血糖偏高半月余、口干、多飲、夜尿增多。9

　　現(xiàn)病史：患者半月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行產(chǎn)科檢查發(fā)現(xiàn)血糖偏高，F(xiàn)BG6.31mmol/L，RBG16mmol/L，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯口干、多飲、多尿、體重下降等癥狀，之前三個(gè)月常規(guī)產(chǎn)檢未見(jiàn)明顯血糖、尿糖異常�；颊呓�一周來(lái)感口干、多飲、夜尿增多，后于我院門(mén)診行 OGTT 檢查(2010-09-29)：0-60-120-180 分鐘血糖分別為：8.4-17.19-15.35-12.51mmol/l。擬診“糖尿病”，為控制血糖、篩查并發(fā)癥收入我科治療。患者病程中無(wú)視物模糊，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)呼吸困難，無(wú)心慌心悸，無(wú)手足麻木，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)陰道流血，食納可，夜尿增多，大便正常，睡眠每天約七小時(shí)。

　　既往史：既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史，

　　否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種隨社會(huì)。

　　個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地久居史，否認(rèn)“血吸蟲(chóng)”疫水接觸史，否認(rèn)煙酒等不良嗜好，否認(rèn)長(zhǎng)期工業(yè)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，適齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦，月經(jīng)史：14 ，2010-03-28，生育史：0-0-0-0。家族史：父親為 2 型糖尿病患者。

　　體 格 檢 查

　　T：37.4℃ P：100 次/分 R：18 次/分 BP：160/100mmHg。

　　體重：69.0kg，身高：158cm，BMI：27.64kg/m2，神志清，精神可，應(yīng)答切題，步入病房，自主體位，查體合作，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 2.5mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道未見(jiàn)異常分泌物，外鼻無(wú)畸形，鼻腔通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇無(wú)紫紺，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺不腫大，無(wú)頸靜脈怒張，肝頸回流征陰性。胸廓對(duì)稱(chēng)，兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，節(jié)律規(guī)整，語(yǔ)顫兩側(cè)相等正常，無(wú)胸膜摩擦感，兩肺叩診為清音，聽(tīng)診兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。心前區(qū)無(wú)異常隆起或凹陷，未見(jiàn)抬舉性搏動(dòng)，未觸及震顫，叩診心臟相對(duì)濁音界位于正常范圍，心率 80 次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)存在，無(wú)奇脈，無(wú)水沖脈，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)。腹部膨隆，呈中期妊娠改變，腹圍 92cm，腹壁無(wú)靜脈曲張，無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)、雙腎區(qū)無(wú)叩痛，肛門(mén)、外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱、四肢無(wú)畸形，活動(dòng)度正常，雙下肢可見(jiàn)水腫，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“消渴”，證屬“肺熱津傷”， 患者平素好嗜肥甘厚膩之品，妊娠后脾胃消化功能失調(diào)，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，瘀而化熱傷肺陰，津液不能上乘故口干多飲。本病當(dāng)于以下疾病相鑒別：①口渴癥是指口渴飲水的一個(gè)臨床癥狀，可出現(xiàn)于多種疾病過(guò)程中，尤以外感熱病為多見(jiàn)。但這類(lèi)口渴各隨其所患病證的不同而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，不伴多食，多尿、尿甜等消渴的特點(diǎn)。②消渴與癭病癭病中氣郁化火、陰虛火旺的類(lèi)型，以情緒激動(dòng)，多食易饑，形體日漸消瘦，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類(lèi)似消渴病的中消，頸前癭腫有形則與消渴有別，且無(wú)消渴病的多飲、多尿，尿甜等癥。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：診斷依據(jù)：1.患者末次月經(jīng) 2010-03-28，停經(jīng) 26 周余;2.妊娠 3月后查血糖升高，既往無(wú)糖尿病史;3.門(mén)診查血糖空腹血糖 6.31mmol/L，RBG16mmol/L，行 OGTT 檢查：0-60-120-180 分鐘血糖分別為：8.4-17.19-15.35-12.51mmol/l.鑒別診斷：1.糖尿病合并妊娠：妊娠前就有糖尿病史，但患者既往無(wú)糖尿病史，故可排除糖尿病合并妊娠。

　　2.繼發(fā)性糖尿病：患者目前無(wú)明確可致血糖升高的繼發(fā)因素，無(wú)依據(jù)。3.1 型糖尿病：多年輕發(fā)病，有明顯“三多一少”癥狀及酮癥傾向，OGTT 試驗(yàn)可見(jiàn)胰島素、C 肽釋放曲線(xiàn)低平，ICA、IAA、GAD 等抗體可陽(yáng)性，該患者臨床表現(xiàn)不符合。10

　　診斷：中醫(yī)：1.妊娠 2.消渴-上消(肺熱津傷)，西醫(yī)診斷：妊娠糖尿病。

　　治療：用胰島素泵控制血糖，并加服中藥清肺生津止渴安胎，具體方藥如下：

　　天花粉 10g 葛根 10g 麥冬 10g 生地 10g

　　黃芩 10g 天冬 10g 白術(shù) 10g 白芍 10g

　　山萸肉 10g 川斷 10g 菟絲子 10g 苧麻根 10g

　　五味子 10g 熟地黃 10g 生地黃 10g 桑寄生 10g

　　杜仲 10g 砂仁 3g(后下)

　　5 劑 1 劑/日

　　預(yù)防：注意生活調(diào)攝，保持情志平和，有規(guī)律的生活起居，適當(dāng)活動(dòng)。

　　二、回答問(wèn)題

　　1. 妊娠糖尿病的治療包括哪些?

　　答：①. 飲食治療 DM 合并妊娠的飲食管理十分重要，既要控制血糖，避免因血糖過(guò)度升高致胎兒畸形，又要照顧到胎兒的營(yíng)養(yǎng)需要，使胎兒正常發(fā)育，還要避免熱卡控制過(guò)于嚴(yán)格，造成饑餓性酮癥。每日熱卡 3.0~3.5kCal/kg 計(jì)算，其中碳水化合物占 50%，蛋白質(zhì)占20%~25%，脂肪 25%~30%。(5 分) ②.降糖藥物治療 妊娠期間禁止使用一切口服降糖藥。

　　因?yàn)榭诜�降糖藥可能有致畸的作用。�?yīng)選用胰島素治療，最好用人胰島素，避免動(dòng)物胰島素結(jié)合抗體的產(chǎn)生，從而避免對(duì)胎兒的不良影響。(5 分)

　　2.妊娠糖尿病的定義及診斷?

　　①定義：妊娠前無(wú)糖尿病，妊娠期間發(fā)生的糖尿病;

　　②診斷：1997 年美國(guó)糖尿病診斷和分類(lèi)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)(ADA)推薦，在孕 24w~28w 時(shí)用兩步

　　法診斷妊娠期婦女是否患有 GDM。診斷標(biāo)準(zhǔn)：50g 葡萄糖篩查試驗(yàn)，靜脈血漿葡萄糖 1h≥7.8mmol/L 者為異常，需繼續(xù)進(jìn)行 100g 葡萄糖診斷試驗(yàn)加以確診：空腹血糖 5.8mmol/L，1h

　　10.6 mmol/L，2h 9.2 mmol/L，3h8.1mmol/L，若有兩個(gè)或兩個(gè)以上數(shù)值等于或超過(guò)上述數(shù)值即可確診為 GDM。也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)與 WHO 的 DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)相一致。

　　3. GDM 的高危人群有哪些?

　　有下列情況被認(rèn)為是糖尿病的高危人群：①年齡超過(guò) 30 歲;②糖尿病家族史;③曾罹患 GDM者;④流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、畸胎或巨大兒(超過(guò) 4kg)分娩史;⑤肥胖：超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重 20﹪，或是 BMI 大于 27;⑥妊娠期間糖尿陽(yáng)性或有糖尿病癥狀;⑦妊娠合并羊水過(guò)多、巨大兒、胎兒畸形或其他產(chǎn)科并發(fā)癥。