病案三 消渴(上消之肺熱津虧，氣陰兩傷)

　　患者張勤，男，56 歲，一周前受涼后咳嗽咯痰伴發(fā)熱，自服羅紅霉素和止咳合劑后效果不佳，無(wú)胸痛胸悶，無(wú)腹痛，昨日出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩渴、乏力明顯。今日來(lái)我院急診科就診。既往體健，近一年來(lái)有體重下降約 5 公斤。入院時(shí)：患者精神萎，食欲差，口渴，乏力，時(shí)有惡心，尿量偏少，大便未解。既往有高血壓病史 10 余年。否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。

　　入院查體：T 38.3C，R 24 次/分，P l10 次/分，BP 140/85 mmHg，體重 65kg，神志清晰，呼吸深大，雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度對(duì)稱(chēng)，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，左下肺可及少許濕性哆音。心率 l10次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音。腹平軟， 無(wú)壓痛，墨菲征(一) ，腸鳴音 3 次/min，雙下肢不浮腫。

　　住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)咨詢(xún)，請(qǐng)?zhí)砑幼≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試群：964676878在線(xiàn)體驗(yàn)住院醫(yī)師考試題庫(kù)。

　　考試題庫(kù)：2020年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄試題

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　血常規(guī):WBC 19.0 X 109/L，Hb l17 g/L，Hct 51% ，Plt 129 X109/L;C 反應(yīng)蛋白>160 mg/L;

　　生化+電解質(zhì)：鉀 3，37 mmol/L，鈉 137.0 mmoFL，血糖 23 mmol/L，血肌酐 78 gmol/L，ALT 24 IU/L，AST 17 IU/L， 總膽紅素 8umol/L;胸片示左下肺感染。

　　尿常規(guī)：尿糖(++)、尿酮體(+++)‘7

　　血?dú)夥治?pH 7.30。

　　一、病歷書(shū)寫(xiě)

　　姓名：張勤 職業(yè)：退休

　　性別：男 工作單位：--

　　年齡：56 歲 地址：白下區(qū)二條巷 11-203

　　婚姻：已 供史者：本人

　　名族：漢 發(fā)病節(jié)氣：芒種

　　記錄日期：2011-6-10

　　主訴：咳嗽咯痰發(fā)熱一周，煩渴乏力，惡心嘔吐一天

　　現(xiàn)病史：患者一周前受涼后咳嗽咯痰伴發(fā)熱，自服羅紅霉素和止咳合劑后效果不佳，昨日出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩渴，乏力。今日來(lái)我院急診科就診，測(cè)隨即血糖 23 mmol/L。既往體健，近一年來(lái)有體重下降約 5 公斤。入院時(shí)：患者精神萎，食欲差，口渴，乏力，時(shí)有惡心，尿量偏少，大便未解。病程中患者無(wú)腹脹，無(wú)腹瀉，無(wú)肛門(mén)停止排便排氣，無(wú)黃疸，無(wú)白陶土樣大便，無(wú)胸悶心悸。既往有高血壓病史 10 余年，服尼福達(dá) 20MG QD 降壓。否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。無(wú)冶游史，否認(rèn)家族遺傳病史。

　　體 格 檢 查

　　T 38.3C P l10 次/分 R 24 次/分 BP 140/85 mmHg

　　神志清楚，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，頭顱無(wú)畸形，結(jié)膜無(wú)蒼白充血，雙瞳孔等大等圓，直徑 3mm，對(duì)光反射靈敏�？诖綗o(wú)紫紺，鼻翼無(wú)煽動(dòng)。扁桃體不腫大。頸部對(duì)稱(chēng)無(wú)強(qiáng)直，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。呼吸深大，雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度對(duì)稱(chēng)，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，左下肺可及少許濕性哆音。心率 110 次/分，律齊，無(wú)雜音。腹部平軟，無(wú)包塊，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy 征陰性，肝區(qū)腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢不腫。生理反射存在，病理反射未引出。

　　輔助檢查

　　血常規(guī):WBC 19.0 X 109/L，Hb l17 g/L，Hct 51% ，Plt 129 X109/L;C 反應(yīng)蛋白>160 mg/L;

　　生化+電解質(zhì)：鉀 3，37 mmol/L，鈉 137.0 mmoFL，血糖 23 mmol/L，血肌酐 78 gmol/L，ALT 24 IU/L，AST 17 IU/L， 總膽紅素 8umol/L;

　　胸片示左下肺感染。

　　尿常規(guī)：尿糖(++)、尿酮體(+++)‘

　　血?dú)夥治?pH 7.30

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，證屬上消之肺熱津虧，氣陰兩傷。肺主氣，為水之上源，敷布津液。肺受燥熱所傷，則津液不能敷布而直趨下行，隨小便排出體外，故小便頻數(shù)量多;肺不布津則口渴多飲。消渴與癭病癭病中氣郁化火、陰虛火旺的類(lèi)型，以情緒激動(dòng)，多食易饑，形體日漸消瘦，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類(lèi)似消渴病的中消，頸前癭腫有形則與消渴有別，且無(wú)消渴病的多飲、多尿，尿甜等癥。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者男，56 歲，發(fā)熱一周，口渴乏力惡心 1 天。2.伴咳嗽咯痰,食欲減退，無(wú)胸痛胸悶，無(wú)腹痛。3.查體 T38.3C，BP 140/85 mmHg，神志清晰， 呼吸深大，左下肺可及少許濕性哆音。心率 l10 次/min，律齊。4. 血常規(guī):WBC 19.0 X 109/L;生化+電解質(zhì)：鉀 3，37 mmol/L，鈉 137.0 mmoFL，血糖 23 mmol/L;胸片示左下肺感染。尿常規(guī)：尿糖(++)、尿酮體(+++)，血?dú)夥治?pH 7.30�？紤]診斷為 2 型糖尿病(糖尿病酮癥酸中毒)，左肺感染，高血壓病。本病應(yīng)與糖尿病高滲狀態(tài)相鑒別，后者神智異常多見(jiàn)，血糖更高，且有血滲透壓明顯升高(其中尤其是血鈉升高)，較少伴有酮癥，二者不難鑒別。8診斷：中醫(yī)：消渴(上消之肺熱津虧，氣陰兩傷);西醫(yī)：2 型糖尿病(糖尿病酮癥酸中毒)，左肺感染，高血壓病。

　　治療：中藥湯劑清熱降火，益氣生津止渴，方選消渴方加減。并予正規(guī)胰島素加入生理鹽水中以 0.1u/kg.h 靜滴，抗感染(頭孢曲松 2.0 靜滴 QD)，積極補(bǔ)液，間斷補(bǔ)鉀，維持水電解質(zhì)平衡。監(jiān)測(cè)血糖 Q2H，每日復(fù)查尿酮體，血?dú)�，電解質(zhì)，定期復(fù)查血常規(guī)。

　　天花粉 15 葛根 15 麥冬 10 生地 10

　　藕汁 10 黃連 5 黃芩 10 知母 10

　　人參 10 黃芪 10 茯苓 10 烏梅 6 甘草 6

　　囑患者多飲水，清淡飲食，飲食定時(shí)定量。

　　醫(yī)師簽名：R

　　二、回答問(wèn)題

　　1.糖尿病酮癥酸中毒常見(jiàn)誘因是什么?

　　答：感染、胰島素劑量不足或中斷、外傷、手術(shù)、急性心肌梗死、心力衰竭或嚴(yán)重刺激引起的應(yīng)激狀態(tài)，飲食失調(diào)或胃腸疾病伴胰島素不足或暫停時(shí)，妊娠和分娩以及胰島素抗藥性等因素誘發(fā)。其中感染是最常見(jiàn)的誘發(fā)因素。

　　2.消渴的臨床表現(xiàn)和基本病機(jī)及主要辯證分型。消渴病日久易發(fā)生哪兩種病變?

　　答：消渴是以多飲，多食，多尿，乏力，消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。其病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。辯證主要為上、中、下三消;消渴病日久易發(fā)生以下兩種病變：一、陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛;二、久病入絡(luò)，血脈瘀滯。

　　3.糖尿病酮癥酸中毒的治療原則包括哪些方面?

　　答：補(bǔ)液、小劑量胰島素靜滴、維持電解質(zhì)平衡、糾正酸堿失衡，祛除誘因、防治并發(fā)癥。