病案四 中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò) 肝腎陰虛、風(fēng)陽(yáng)上擾)

　　患者胡元慶，男，49 歲，1 年前發(fā)現(xiàn)血壓偏高，未服用降血壓藥物，血壓未監(jiān)測(cè)。患者 2011年 3 月 30 日下午外出時(shí)突感左側(cè)肢體活動(dòng)不利、麻木，漸出現(xiàn)神志不清，無(wú)肢體抽搐，由家屬送至市人民醫(yī)院，測(cè)血壓 214/103mmHg，查頭顱 CT 提示右側(cè)丘腦出血，收入院行右側(cè)丘腦出血血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后予脫水、止血、抗感染、降壓等治療，術(shù)后復(fù)查腦 CT：顱內(nèi)遲發(fā)型硬膜下血腫，行顱內(nèi)血腫清除術(shù)�；颊呱裰厩澹�左側(cè)肢體活動(dòng)障礙。

　　今日來(lái)我院就診，癥見(jiàn)：左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，頭暈，耳鳴、目眩，二便失禁，納食一般，飲水嗆咳，夜寐欠安，舌質(zhì)紅，苔少、脈細(xì)弦。

　　專科檢查：神清，右利手，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約 3.0mm，光反應(yīng)靈敏，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約 3.0mm，光反應(yīng)靈敏，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側(cè)肢體偏癱，肌力 0°，右側(cè)肢體肌力 5°，左側(cè)肢體肌張力降低，腱反射(+)，右側(cè)肢體肌張力正常，腱反射(++)，雙側(cè) Babinski 征陰性，不完全性混合性失語(yǔ)，腦膜刺激征陰性。

　　輔助檢查：頭顱 CT：右側(cè)丘腦出血(2011-03-30 市人民醫(yī)院)。

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　　考試題庫(kù)：2020年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄試題

　　一、病歷書(shū)寫(xiě)

　　姓 名 : 胡元慶 職 業(yè) ： 工人

　　性 別 : 男 工作單位 ：無(wú)錫建儀儀器機(jī)械有限公司

　　年 齡 : 49 歲 住 址 ：南長(zhǎng)區(qū)船廠里 116-403

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：患者妻子

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：谷雨

　　記 錄 日 期 ：2011-06-16

　　主訴：左側(cè)肢體活動(dòng)障礙 2 月半

　　現(xiàn)病史：患者于 2011 年 3 月 30 日下午外出時(shí)突感左側(cè)肢體活動(dòng)不利、麻木，漸出現(xiàn)神志不清，無(wú)肢體抽搐，由家屬送至市人民醫(yī)院，測(cè)血壓 214/103mmHg，查頭顱 CT 提示右側(cè)丘7腦出血，收入院行右側(cè)丘腦出血血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后予脫水、止血、抗感染、降壓等治療，術(shù)后復(fù)查腦 CT：顱內(nèi)遲發(fā)型硬膜下血腫，行顱內(nèi)血腫清除術(shù)�；颊呱裰厩�，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙�？滔拢鹤髠�(cè)肢體活動(dòng)障礙，頭暈，耳鳴、目眩，二便失禁，納食一般，飲水嗆咳，夜寐欠安。

　　既往史：患者有高血壓病史一年，血壓最高 214/103mmHg，未服用降血壓藥物，血壓未監(jiān)測(cè)。否認(rèn)“血液、內(nèi)分泌”等系統(tǒng)疾病史。否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史。否認(rèn)外傷史。有輸血史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。吸煙史 600 年支，無(wú)嗜酒等不良生活嗜好，無(wú)婚

　　外冶游史。育有二子。家庭成員有“高血壓”家族遺傳性病史。

　　體 格 檢 查

　　體溫 36.5℃(腋) 脈搏 70 次/min 呼吸 18 次/min 血壓 124/84mmHg。

　　神志清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，查體欠合作。舌質(zhì)紅，苔少、脈細(xì)弦。鞏膜無(wú)黃染。扁桃體不腫大，咽部無(wú)充血。兩肺叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率 70 次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)包塊，無(wú)壓痛及反跳痛，莫菲征陰性，無(wú)移動(dòng)性濁音，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)度正常，各棘突無(wú)壓痛。

　　�？茩z查：神清，右利手，全身肌肉無(wú)肥大及萎縮，記憶力、定向力、計(jì)算力、判斷力檢查欠合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約 3.0mm，光反應(yīng)靈敏，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側(cè)肢體偏癱，肌力 0°，右側(cè)肢體肌力 5°，左側(cè)肢體肌張力降低，腱反射(+)，右側(cè)肢體肌張力正常，腱反射(++)，雙側(cè) Babinski 征陰性，不完全性混合性失語(yǔ)，腦膜刺激征陰性。

　　輔助檢查：頭顱 CT：右側(cè)丘腦出血(2011-03-30 市人民醫(yī)院)。

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，患者年近五旬，肝腎不足，肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)陽(yáng)上擾清竅，橫竄經(jīng)隧，絡(luò)破血溢，發(fā)為中風(fēng)，患者神清，當(dāng)辨為中經(jīng)絡(luò)。與中臟腑不難鑒別。中經(jīng)絡(luò)者，病邪較淺，主要癥狀為口眼歪斜、言語(yǔ)不利、口角流涎。經(jīng)絡(luò)皆受邪者，出現(xiàn)半身不遂。舌質(zhì)紅系肝腎陰虛而生內(nèi)熱。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者中年男性，有高血壓病史。2. 左側(cè)肢體活動(dòng)障礙 2 月半。

　　3.專科檢查：根據(jù)左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體偏癱，肌力 0°。4. 頭顱 CT：右側(cè)丘腦出血(2011-03-30 市人民醫(yī)院)。故診斷為“腦出血恢復(fù)期、高血壓 3 級(jí) 極高�！保�本病當(dāng)與腦梗死相區(qū)別，該患者在活動(dòng)狀態(tài)下起病，頭顱 CT 提示高密度灶，故不考慮。

　　診斷：中醫(yī)：中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò) 肝腎陰虛、風(fēng)陽(yáng)上擾)

　　西醫(yī)：腦出血恢復(fù)期 高血壓 3 級(jí) 極高危

　　治法：予中藥滋陰潛陽(yáng)、熄風(fēng)通絡(luò)為法。予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

　　白芍 10 克 天冬 10 克 玄參 10 克

　　龍骨 10 克 牡蠣 10 克 牛膝 10 克

　　天麻 10 克 鉤藤 10 克 菊花 10 克

　　甘草 3 克

　　7 劑，水煎服，2 次/日

　　預(yù)防：注意休息，禁食肥甘厚膩，辛辣發(fā)物，順應(yīng)四時(shí)變化，起居定時(shí)，加強(qiáng)體育鍛煉，保

　　持情志舒暢，避免精神刺激，增強(qiáng)體質(zhì)，提高防治效果。

　　醫(yī)師簽名：XXX

　　二、回答問(wèn)題

　　1、簡(jiǎn)述中風(fēng)的病因病機(jī)特點(diǎn)

　　中風(fēng)的基本病機(jī)總屬陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，病位在心腦，與肝腎密切相關(guān)。中風(fēng)的病機(jī)歸納起來(lái)不外虛(陰虛、氣虛)、火(肝火、心火)，風(fēng)(肝風(fēng)、外風(fēng))、痰(風(fēng)痰、濕痰)、氣(氣逆)、血(血瘀)六端，其中以肝腎陰虛為其根本。中風(fēng)病因多屬本虛表實(shí)。肝腎陰虛，氣血衰少為致病之本，風(fēng)火痰氣淤為發(fā)病之標(biāo)，兩者可互為因果。

　　2、中風(fēng)分為哪兩大類

　　中風(fēng)分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑兩大類。中經(jīng)絡(luò)，一般無(wú)神志改變而病輕;中臟腑，常有神志不清而病重。

　　3、簡(jiǎn)述中風(fēng)常見(jiàn)的癥候分型和治法方藥

　　(一)中經(jīng)絡(luò)

　　1.絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪入中：祛風(fēng)養(yǎng)血通絡(luò) 方用大秦艽湯加減

　　2.肝腎陰虛，風(fēng)陽(yáng)上擾：滋陰潛陽(yáng)，熄風(fēng)通絡(luò) 方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減

　　(二)中臟腑

　　1.閉證

　　(1).陽(yáng)閉：清肝熄風(fēng)，辛涼開(kāi)竅 方用局方至寶丹或安宮牛黃丸、羚羊角湯加減

　　(2).陰閉：豁痰熄風(fēng)，辛溫開(kāi)竅 方用蘇合香丸、滌痰湯加減

　　2.脫證：益氣回陽(yáng)，救陰固脫 方用參附湯、生脈散加減