病案十 陰癢

　　2011-05-23

　　患者李某，36 歲，已婚，公司職員，平素因工作情志不暢，近兩周來外陰瘙癢不適，帶下量多色白質(zhì)稠，呈豆渣樣，無異味，性交后加重，心煩郁怒，口苦口膩，食納欠佳，夜寐尚可，二便調(diào)，14 歲月經(jīng)初潮，周期 4-5/28-31 天，量中等，色紅，無血塊，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2011 年 5 月 10 日，量色同前�；橛�史：已婚，1-0-1-1,末次妊娠 2001 年順產(chǎn) 1 男嬰，現(xiàn)工具避孕。婦科檢查(經(jīng)陰道)外陰：經(jīng)產(chǎn)式;陰道: 暢，陰道黏膜附著白色膜狀物，陰道內(nèi)白色豆渣樣分泌物;宮頸：肥大，光;子宮及附件未及異常。否認(rèn)“糖尿病”及近期廣譜抗生素、免疫抑制劑使用史。舌體胖大，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：白帶 10%KOH 鏡檢陽性。

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　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 李某 職 業(yè) ：公司職員

　　性 別 : 女 工作單位 ：XXX

　　年 齡 : 36 歲 住 址 ：XXX

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：立 夏

　　記 錄 日 期 ：2011-05-23

　　主訴：外陰瘙癢 2 周。

　　現(xiàn)病史：患者近兩周來無明顯誘因外陰瘙癢不適，帶下量多色白質(zhì)稠，呈豆渣樣，無異味，性交后加重，故今前來我院婦科就診，目前外陰瘙癢不適，帶下量多色白，呈豆渣樣，無異味，心煩郁怒，口苦口膩，食納欠佳，夜寐尚可，二便調(diào)。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)藥物過敏史。無煙酒不良嗜好，無冶游史。月經(jīng)史：14 歲月經(jīng)初潮，周期 4-5/28-31 天，量中等，色紅，無血塊，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2011 年 5 月 10 日，量色同前�；橛�史：適齡結(jié)婚，配偶體健，1-0-1-1,末次妊娠 2001 年順產(chǎn) 1 男嬰，現(xiàn)工具避孕。否認(rèn)家族遺傳傾向疾病。

　　體 格 檢 查

　　體溫 36.5℃ 脈搏 78 次/分 呼吸 18 次/分 血壓 120/80mmHg

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌體胖大，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù);心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。雙下肢無浮腫。

　　婦科檢查(經(jīng)陰道)

　　外陰：經(jīng)產(chǎn)式;

　　陰道: 暢，陰道黏膜附著白色膜狀物，陰道內(nèi)白色豆渣樣分泌物，無異味;

　　宮頸：肥大，光;

　　子宮：前位，未及明顯異常;

　　附件：雙側(cè)附件未及明顯異常。

　　輔助檢查

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：白帶 10%KOH 鏡檢陽性。(2011-05-23 本院)

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“陰癢”范疇，證屬肝經(jīng)濕熱�；颊咂剿匦臒┯襞�，情志傷肝，郁積化熱，肝郁克脾，脾虛濕盛，濕熱互結(jié)，流注下焦，日久生蟲，蟲毒浸淫外陰肌膚，而發(fā)為本病。需與“濕疹”相鑒別，后者表現(xiàn)為皮膚病變分布呈對(duì)稱性，境界明顯，易反復(fù)發(fā)作，經(jīng)用水洗或食魚腥蝦蟹，往往使病情加重，且可發(fā)生于20全身任何部位。二者不難鑒別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者，女，36 歲，外陰瘙癢 2 周。2.伴陰道分泌物增多，白色稠厚，呈豆渣樣，無異味，性交后加重。3.婦科檢查：陰道暢，陰道黏膜附著白色膜狀物，陰道內(nèi)白色豆渣樣分泌物，無異味。4. 實(shí)驗(yàn)室檢查：白帶 10%KOH 鏡檢陽性�？紤]診斷為“外陰陰道假絲酵母菌病”。本病當(dāng)與“細(xì)菌性陰道病”相鑒別，后者表現(xiàn)為陰道分泌物增多，呈灰白色，稀薄，有魚腥味，性交后加重，外陰瘙癢程度較前者輕，二者不難鑒別。

　　診斷：中醫(yī)：陰癢(肝經(jīng)濕熱);西醫(yī)：外陰陰道假絲酵母菌病

　　治療：中藥湯劑清熱利濕，殺蟲止癢口服，方選萆薢滲濕湯加減。并予氟康唑 150mg 頓服。

　　萆薢 9g 薏苡仁 15g 黃柏 3g 赤茯苓 15g

　　丹皮 9g 澤瀉 12g 通草 9g 滑石 9g

　　5 劑，水煎服，2 次/日

　　囑患者調(diào)暢情志，清淡飲食，保持會(huì)陰部得清潔衛(wèi)生，不適隨診。

　　預(yù)防：保持會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生，及時(shí)更換內(nèi)衣褲，用過的內(nèi)褲、盆及毛巾均應(yīng)用開水燙洗，

　　瘙癢者避免肥皂水燙洗，及搔抓等強(qiáng)刺激損傷。性伴侶若有會(huì)陰不適的癥狀，應(yīng)進(jìn)行假絲酵

　　母菌檢查及治療，預(yù)防女性重復(fù)感染。

　　醫(yī)師簽名：XXX

　　二、回答問題

　　1. 辨證應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)何病，寫出其病名、分型及治法方藥。

　　答：該病屬中醫(yī)學(xué)的“陰癢”(5 分)，辨證應(yīng)為肝經(jīng)濕熱證(5 分)，治以清熱利濕，殺蟲止癢(5 分)。選方：龍膽瀉肝湯或萆薢滲濕湯加減，外用蛇床子散(5 分)。

　　龍膽瀉肝湯：龍膽草6g 黃芩3g 焦山梔3g 澤瀉10g 通草9g 車前子10g 當(dāng)歸12g 柴胡 9g 生地黃 12g 生甘草 6g

　　萆薢滲濕湯：萆薢 9g 薏苡仁 15g 黃柏 3g 赤茯苓 15g 丹皮 9g 澤瀉 12g 通草 9g 滑石 9g(5 分)

　　2. 本病的發(fā)病誘因有哪些?

　　答：常見發(fā)病誘因有 1.妊娠(5 分)2.糖尿病(5 分) 3.大量應(yīng)用免疫抑制劑及廣譜抗生素(5 分)

　　其他誘因有：1.胃腸道假絲酵母菌(2.5 分)2.含高劑量雌激素的避孕藥(2.5 分)3.穿緊身化纖內(nèi)褲(2.5 分)4.肥胖(2.5 分)。

　　3. 如何預(yù)防調(diào)攝?

　　答：預(yù)防調(diào)攝：保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生(10)，及時(shí)更換內(nèi)衣褲，用過的內(nèi)褲、盆及毛巾均用開水燙洗(10)，瘙癢者避免肥皂水燙洗，及搔抓等強(qiáng)刺激損傷(5)。