病案九 痛經(jīng)

　　2011-5-31

　　患者高玲玲，女，21 歲，患者自 14 歲月經(jīng)初潮至今，每逢經(jīng)期出現(xiàn)下腹部疼痛，以經(jīng)期第1 天為主，疼痛時(shí)間持續(xù) 1-2 天，呈脹墜感，伴肛門部墜脹，無(wú)腰酸，疼痛時(shí)拒按，嚴(yán)重時(shí)伴惡心嘔吐，大汗淋漓，需服止痛藥 1-2 顆方可緩解，患者曾間斷外院中藥調(diào)理，效果不佳，今來(lái)我院門診就診。月經(jīng)史：患者月經(jīng)尚規(guī)律，5-6/30 天，量中等，色鮮紅，夾大血塊，末次月經(jīng)：5.30-至今。生育史：否認(rèn)性生活史。

　　刻下：經(jīng)周第 2 天，下腹部墜脹疼痛，伴肛門墜脹，月經(jīng)量中等，色紅，夾多量血塊，無(wú)腰酸，疲乏不適，無(wú)惡寒發(fā)熱，納食一般，二便調(diào)暢，夜寐欠佳。B 超：子宮 4.5cm×4.9cm×5.9cm，邊界欠清，肌壁光點(diǎn)均勻，宮腔回聲居中，提示，子宮附件未見占位灶。

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　　考試題庫(kù)：2020年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄試題

　　答案：

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 高玲玲 職 業(yè) ： 學(xué)生

　　性 別 : 女 工作單位 ：無(wú)

　　年 齡 : 21 歲 住 址 ：南京

　　婚 姻 : 未婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：小 滿

　　記 錄 日 期 ：2011-05-31

　　主訴：經(jīng)行腹痛 7 年。

　　現(xiàn)病史：患者自 14 歲月經(jīng)初潮至今，每逢經(jīng)期出現(xiàn)下腹部疼痛，以經(jīng)期第 1 天為主，疼痛時(shí)間持續(xù) 1-2 天，呈脹墜感，伴肛門部墜脹，無(wú)腰酸，疼痛時(shí)拒按，嚴(yán)重時(shí)伴惡心嘔吐，大汗淋漓，需服止痛藥 1-2 顆方可緩解，患者曾間斷外院中藥調(diào)理，效果不佳，今來(lái)我院門診就診。刻下：經(jīng)周第 2 天，下腹部墜脹疼痛，伴肛門墜脹，月經(jīng)量中等，色紅，夾多量血塊，無(wú)腰酸，疲乏不適，無(wú)惡寒發(fā)熱，納食一般，二便調(diào)暢，夜寐欠佳。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)藥物過敏史。無(wú)煙酒不良嗜好，喜飲冷，無(wú)冶游史。月經(jīng)史：患者月經(jīng)尚規(guī)律，5-6/30 天，量中等，色鮮紅，夾大血塊，末次月經(jīng)：5.30-至今。生育史：否認(rèn)性生活史。否認(rèn)家族遺傳傾向疾病。18

　　體 格 檢 查

　　體溫 36.8℃ 脈搏 78 次/分 呼吸 20 次/分 血壓 100/65mmHg

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌黯紅，苔薄白，脈沉緊;腹平軟，下腹部無(wú)壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)明顯叩擊痛。雙下肢無(wú)浮腫。

　　婦檢：因患者未婚，未行。

　　輔 助 檢 查

　　B 超：子宮附件未見明顯異常。 (2011-05-31 本院)

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”范疇，證屬寒凝血瘀�；颊咂剿叵彩澈疀鲋�品，寒克沖任，與血相搏，以致子宮、沖任氣血失暢，加之經(jīng)期、經(jīng)期氣血下注沖任，子宮氣血更加壅滯，不通則通，發(fā)為本病。需與“腸癰”相鑒別，后者亦有腹痛表現(xiàn)，但多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，伴胃腸道癥狀，結(jié)合癥狀、體征及病史，二者不難鑒別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者，女，21 歲，經(jīng)行腹痛 7 年。2. 刻下：經(jīng)周第 2 天，下腹部墜脹疼痛，伴肛門墜脹，月經(jīng)量中等，色紅，夾多量血塊，無(wú)腰酸，疲乏不適，無(wú)惡寒發(fā)熱，納食一般，二便調(diào)暢，夜寐欠佳。3. B 超：子宮附件未見明顯異常。 綜上所述，結(jié)合癥狀、體征及病史，可考慮診斷為“原發(fā)性痛經(jīng)”。本病當(dāng)與“急性闌尾炎”相鑒別，后者表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，伴胃腸道癥狀，二者不難鑒別。

　　診斷：中醫(yī)：痛經(jīng)(寒凝血瘀);西醫(yī)：原發(fā)性痛經(jīng)

　　治療：中藥湯劑口服溫經(jīng)散寒，化瘀止痛，方選少腹逐瘀湯加減。

　　小茴香 5g 干姜 6g 玄胡 15g 沒藥 6g

　　當(dāng)歸 10g 川芎 10g 桂枝 6g 赤芍 15g

　　蒲黃 10g 五靈脂 10g 艾葉 6g 烏藥 10g

　　每日一劑 口服

　　若痛經(jīng)較劇，可配合配合針灸治療，甚則可伍以艾灸。主穴：三陰交、中極，配穴：寒凝者，加歸來(lái)、地極;氣滯者，加太沖;腹脹者，加天樞、氣穴;脅痛者加陽(yáng)陵泉、光明;胸悶者加內(nèi)關(guān)。還可予止痛片口服或田七止痛膠囊等。

　　囑患者半臥位，清淡飲食，多休息，隨診。

　　預(yù)防：注重經(jīng)期衛(wèi)生，經(jīng)期多保暖，避免受寒;保持精神愉快，氣機(jī)調(diào)達(dá);注重調(diào)攝，不可過用寒涼或油膩的藥物，忌食生冷寒涼之品。

　　醫(yī)師簽名

　　二、回答問題

　　1.痛經(jīng)如何辨證論治?( 25 分)

　　答：痛經(jīng)首當(dāng)根據(jù)疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)及疼痛的程度(2 分)辨寒熱虛實(shí)，(2 分)另外需結(jié)合月經(jīng)期、量、色、質(zhì)，(2 分)伴隨癥狀(1 分)，舌、脈(2 分)及素體和病史綜合分析。(1 分)氣滯血瘀證，治以理氣行滯，化瘀止痛，方選膈下逐瘀湯;(3 分)寒凝血瘀證，治以溫經(jīng)散寒，化瘀止痛，方選少腹逐瘀湯;(3 分)濕熱瘀阻證，治以清熱除濕，化瘀止痛，方選清熱調(diào)血湯;(3 分)氣血虛弱證，治以益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛，方選圣愈湯加減;(3 分)腎氣虧虛證，治以補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血止痛，方選益腎調(diào)經(jīng)湯或調(diào)肝湯。(3 分)

　　2.痛經(jīng)相當(dāng)于西醫(yī)的那些疾病?(25 分)

　　答：子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌腺癥、盆腔炎或?qū)m頸狹窄等引起。

　　3.痛經(jīng)與那些疾病相鑒別，如何鑒別?(25 分)

　　答：當(dāng)與發(fā)生在經(jīng)期或經(jīng)期加重(10 分)的內(nèi)、外、婦諸學(xué)科引起腹痛癥狀的疾病相鑒別如急性闌尾炎、結(jié)腸炎、膀胱炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂等鑒別。(5 分)若患者有短19暫停經(jīng)史，又見腹痛、陰道流血，(6 分)應(yīng)與異位妊娠、胎動(dòng)不安或墮胎相鑒別。(4 分)