病案八 胎動不安

　　2011年5月31日

　　患者文秀秀，女，32 歲，既往月經(jīng) 6/30 天，量中，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2011年4月10日。5月27日患者自測尿妊娠試驗陽性，30 日患者覺下腹部隱痛，腰酸，無陰道出血，至南京婦幼保健院就診，血絨毛膜促性腺激素>10000mIu/ml，孕酮 23.55ng/ml;B 超提示宮內(nèi)早孕。

　　目前：停經(jīng) 52 天，下腹部隱痛，腰酸，無陰道出血，帶下量少，色白，無陰癢，納食可，二便調(diào)暢，夜寐安和，無惡寒發(fā)熱，舌紅苔薄白脈細滑。月經(jīng)史：12 歲 6/30 天，量中，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2011 年 4 月 10 日。婚育史：28 歲結(jié)婚，愛人體健，生育史：0-0-3-0，末次妊娠 2010 年 8 月孕 8 周自然流產(chǎn)。避孕方式：工具避孕。

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　　考試題庫：2020年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試招錄試題

　　婦科檢查：因保胎未行。

　　輔助檢查：1、血絨毛膜促性腺激素>10000mIu/ml，孕酮 23.55ng/ml。

　　2、B 超提示宮內(nèi)早孕。

　　答案：

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 文秀秀 職 業(yè) ： 無

　　性 別 : 女 工作單位 ： 無

　　年 齡 : 32 歲 住 址 ：白下區(qū)

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：立 夏

　　記 錄 日 期 ：2011-05-31

　　主訴：停經(jīng) 52 天，下腹部隱痛伴腰酸 2 天。

　　現(xiàn)病史：患者既往月經(jīng) 6/30 天，量中，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2011 年 4 月 10 日。5 月 27 日患者自測尿妊娠試驗陽性，30 日患者覺下腹部隱痛，腰酸，無陰道出血，至南京婦幼保健院就診，血絨毛膜促性腺激素>10000mIu/ml，孕酮 23.55ng/ml;B 超提示宮內(nèi)早孕�；颊咭�求保胎治療，今至我院門診就診，由門診擬診：胎動不安，先兆流產(chǎn)，收住入院。刻下：停經(jīng) 52 天，下腹部隱痛，腰酸，無陰道出血，帶下量少，色白，無陰癢，納食可，二便調(diào)暢，夜寐安和，無惡寒發(fā)熱。

　　既往史：否認高血壓、冠心病、糖尿病病史;否認肺結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認輸血史，16否認外傷史，否認手術(shù)史，否認藥物過敏史，否認食物過敏史。

　　個人史：出生于原籍，久居于此，無疫區(qū)居住史。否認飲酒史，否認吸煙史,無冶游史。月經(jīng)史：12 歲 6/30 天，量中，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2011 年 4 月 10 日�；橛�史：28 歲結(jié)婚，愛人體健，生育史：0-0-3-0，末次妊娠 2010 年 8 月孕 8 周自然流產(chǎn)。避孕方式：工具避孕。

　　家族史：否認家族遺傳性疾病。

　　體 格 檢 查

　　體溫 36.8℃ 脈搏 78 次/分 呼吸 18 次/分 血壓 116/72mmHg

　　神志清楚，表情自然，面色紅潤，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，形體適中，步入病房，自主體位，對答清楚，查體合作;舌紅苔薄白脈細滑;全身皮膚粘膜色澤無黃染、未見出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射正常;雙側(cè)外耳及鼻道無異常分泌物，鼻翼無煽動�？诖郊t潤，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大;頸部無抵抗感，雙側(cè)頸靜脈未見異常，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸運動未見異常。雙側(cè)語顫對稱未見異常。雙側(cè)肺叩診清音，雙側(cè)肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心臟濁音界無擴大，心率 78 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，腹部無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。外陰及肛門未查，脊柱呈正常生理彎曲，四肢無畸形,雙下肢無浮腫。

　　雙側(cè)膝腱反射對稱，雙側(cè)巴彬斯基征陰性、雙側(cè)霍夫曼征陰性、克氏征陰性。

　　婦科檢查：因保胎未行。

　　輔助檢查

　　1、血絨毛膜促性腺激素>10000mIu/ml，孕酮 23.55ng/ml。(2011-5-30 南京婦幼保健院)

　　2、B 超提示宮內(nèi)早孕。 (2011-5-30 南京婦幼保健院)中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷：患者文秀秀，女，32 歲，因“停經(jīng) 52 天，下腹部隱痛伴腰酸 2 天”入院，舌紅苔薄白脈細滑，四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學“胎動不安”，證屬腎虛�；颊咚伢w虛弱，腎氣不足，加數(shù)次墮胎損傷腎氣，腎虛沖任損傷，胎元不固，發(fā)為本病。本病可與“胎漏”相鑒別，后者妊娠期間，出現(xiàn)少量陰道出血，而無明顯的腰酸、腹痛，二者可資鑒別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：患者文秀秀，女，32 歲，因“停經(jīng) 52 天，下腹部隱痛伴腰酸 2天”入院，入院時：停經(jīng) 52 天，下腹部隱痛，腰酸，無陰道出血，帶下量少，色白，無陰癢，納食可，二便調(diào)暢，夜寐安和，無惡寒發(fā)熱。輔助檢查：血絨毛膜促性腺激素>10000mIu/ml，孕酮 23.55ng/ml。B 超提示宮內(nèi)早孕。診斷為“先兆流產(chǎn)”，本病可與“完全流產(chǎn)”“不全流產(chǎn)”相鑒別，后者腹痛消失，有少量陰道出血，見組織物排出，結(jié)合 B 超故可鑒別。

　　診斷：中醫(yī)診斷：胎動不安(腎虛);西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)

　　治療：予中藥湯劑口服以益腎安胎為則，方選壽胎丸加減;動態(tài)觀察血性激素水平，B 超檢查了解胚胎發(fā)育情況。

　　菟絲子 12g 桑寄生 15g 川斷 15g 阿膠 10g 烊

　　黨參 15g 炒白術(shù) 10g 杜仲 10g 生黃芪 15g

　　蘇梗 6g

　　每日一劑 口服

　　健康宣教：慎起居、避風寒、暢情志，調(diào)飲食，注意腹痛及陰道流血情況。若出血量增多，則建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院就診，保胎失敗，必要時行清宮術(shù)。

　　醫(yī)師簽名

　　二、回答問題

　　1、胎漏與胎動不安如何鑒別?(25 分)

　　答：妊娠期間出現(xiàn)少量陰道出血(4 分)，而無明顯的腰酸、腹痛(4 分)，脈滑(2 分)，可17診斷為胎漏;若妊娠期間出現(xiàn)腰酸、腹痛、下墜(9 分)，或伴有少量陰道出血(4 分)，脈滑(2 分)，可診斷為胎動不安。

　　2、胎漏、胎動不安如何辨證論治?(25 分)

　　答：胎漏、胎動不安的辨證要點是陰道下血、腰酸、腹痛、下墜四大癥狀的性質(zhì)(4 分)，輕重程度及全身脈證，以辨其虛、熱、瘀及轉(zhuǎn)歸。(3 分)四大癥狀輕而妊娠滑脈明顯，經(jīng)檢查尿妊娠試驗陽性或胚胎存活者(4 分)，治以補腎安胎為大法(2 分)，根據(jù)不同的證型進行治療。腎虛證，治以補腎健脾，益氣安胎，方選壽胎丸加減;(3 分)血熱證，治以清熱涼血，養(yǎng)血安胎，方選保陰煎加減;(3 分)氣血虛弱證，治以補氣養(yǎng)血，固腎安胎，方選胎元飲加減;(3 分)血瘀證，治以活血消癥，補腎安胎，方選桂枝茯苓丸和壽胎丸加減。(3 分)

　　3、胎漏、胎動不安相當與西醫(yī)的何種疾病?如何預(yù)防與調(diào)攝?(25 分)答：胎漏、胎動不安相當于西醫(yī)的先兆流產(chǎn)。(5 分)流產(chǎn)大多是可以預(yù)防的：(1)提倡婚前、孕前檢查，在夫婦雙方身體最佳狀態(tài)下妊娠，未病先防。(4 分)(2)孕后首忌交合，以靜養(yǎng)胎。(4 分)(3)調(diào)暢情懷，生活有節(jié)。(4 分)(4)已病防變，及早安胎。(4 分)(5)圍產(chǎn)保健，母子平安。(4 分)