病案七 閉經(jīng)

　　患者馬玲芬，女，28 歲，已婚，近 2 年月經(jīng)稀發(fā)，現(xiàn)經(jīng)水 6 個(gè)月未行。既往月經(jīng)周期規(guī)律，5/30 天，量色正常，2006 年至 2008 年連續(xù)行人工流產(chǎn)術(shù) 3 次，2008 年 12 月份行末次無(wú)痛人流術(shù)后月經(jīng)量漸少，并周期延長(zhǎng)，曾于外院就診，查性激素及 B 超未見(jiàn)明顯異常，曾用雌激素調(diào)理周期，用藥期間月經(jīng)規(guī)律，停藥后月經(jīng)閉止，現(xiàn)已 6 個(gè)月未行。平素患者自覺(jué)腰痛膝酸軟，周身乏力，陰道干澀，口干，時(shí)有頭暈耳鳴，記憶力減退，便秘。舌淡少苔，脈沉細(xì)無(wú)力。月經(jīng)史：14 歲月經(jīng)初潮，周期 5/30 天，量中等，色紅，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2009年 12 月 27 日，量少，色黯，每日 1 片衛(wèi)生巾，3 天凈。生育史 0-0-3-0,末次妊娠 2008 年 12月人流終止，現(xiàn)工具避孕。

　　住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)咨詢(xún)，請(qǐng)?zhí)砑幼≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試群：964676878在線體驗(yàn)住院醫(yī)師考試題庫(kù)。

　　考試題庫(kù)：2020年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄試題

　　婦科檢查(經(jīng)陰道)外陰：已婚未產(chǎn)式;陰道: 暢，壁平滑，無(wú)分泌物;宮頸光滑;子宮前位，常大;雙附件區(qū)未及異常。

　　輔助檢查：尿妊娠試驗(yàn)(-);B 超：子宮附件未見(jiàn)明顯占位灶，內(nèi)膜厚 0.4cm，雙卵巢內(nèi)未見(jiàn)小卵泡。

　　答案：

　　一、病歷書(shū)寫(xiě)

　　姓 名 : 馬玲芬 職 業(yè) ： 無(wú)

　　性 別 : 女 工作單位 ： 無(wú)

　　年 齡 : 28 歲 住 址 ：南京

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：小暑

　　記 錄 日 期 ：2010-07-07

　　主訴：月經(jīng)稀發(fā) 2 年，停經(jīng) 6 月余。

　　現(xiàn)病史：既往月經(jīng)規(guī)律，5/30 天，量色正常，2006 年至 2008 年連續(xù)行人工流產(chǎn)術(shù) 3 次，2008年 12 月份末次無(wú)痛人流術(shù)后月經(jīng)量漸少，并周期延長(zhǎng)，曾于外院就診，查性激素及 B 超未見(jiàn)明顯異常，曾用雌激素調(diào)理周期，用藥期間月經(jīng)規(guī)律，停藥后月經(jīng)閉止，現(xiàn)已 6 個(gè)月未行。平素患者自覺(jué)腰痛膝酸軟，周身乏力，陰道干澀，口干，時(shí)有頭暈耳鳴，記憶力減退，便秘。月經(jīng)史：14 歲月經(jīng)初潮，周期 5/30 天，量中等，色紅，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2009 年 12 月27 日，量少，色黯，每日 1 片衛(wèi)生巾，3 天凈。生育史 0-0-3-0,末次妊娠 2008 年 12 月人流14終止，現(xiàn)工具避孕。

　　體 格 檢 查

　　體溫 36.5℃ 脈搏 70 次/分 呼吸 18 次/分 血壓 108/76mmHg

　　神志清楚，發(fā)育正常，毛發(fā)分布正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌淡少苔，脈沉細(xì)無(wú)力;腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)明顯叩擊痛。雙下肢無(wú)浮腫。

　　婦科檢查(經(jīng)陰道)

　　外陰：已婚未產(chǎn)式;

　　陰道: 暢，壁平滑，無(wú)分泌物;

　　宮頸：光滑;

　　子宮：前位，常大;

　　附件：雙側(cè)未及異常。

　　輔 助 檢 查

　　尿妊娠試驗(yàn)(-); (2010-07-07 本院)

　　B 超：子宮附件未見(jiàn)明顯占位灶，內(nèi)膜厚 0.4cm，雙卵巢內(nèi)未見(jiàn)小卵泡。(2010-07-07 本院)

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“閉經(jīng)”范疇，證屬腎氣虧損�；颊呋楹蠖喈a(chǎn)，數(shù)次人流史，損傷腎氣，精血匱乏，源斷其流，沖任失養(yǎng)，血海不足而致閉經(jīng);腰痛膝酸軟，周身乏力，頭暈耳鳴，記憶力減退，舌淡少苔，脈沉細(xì)無(wú)力，均為腎氣虧損之征;陰道干澀，口干，便秘乃精血匱乏日久，虛熱內(nèi)擾，耗傷津液所致。本病需與“妊娠”相鑒別，后者可見(jiàn)妊娠反應(yīng)、子宮增大、乳房增大等，二者不難鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者，女，28 歲，月經(jīng)稀發(fā) 2 年，停經(jīng) 6 月余。2.伴自覺(jué)腰痛膝酸軟，周身乏力，陰道干澀，口干，時(shí)有頭暈耳鳴，記憶力減退，便秘。舌淡少苔，脈沉細(xì)無(wú)力。3.婦科檢查：外陰：已婚未產(chǎn)式;陰道: 暢，壁平滑，無(wú)分泌物;宮頸光滑;子宮前位，常大;雙附件區(qū)未及異常。 4. 輔助檢查：尿妊娠試驗(yàn)(-);B 超：子宮附件未見(jiàn)明顯占位灶，內(nèi)膜厚 0.4cm，雙卵巢內(nèi)未見(jiàn)小卵泡�？紤]診斷為“繼發(fā)性閉經(jīng)”。本病可與“原發(fā)性閉經(jīng)”相鑒別，后者指年逾 16 周歲月經(jīng)尚未來(lái)潮，與前者有正常月經(jīng)周期后，月經(jīng)停閉 6 月不行不同，二者不難鑒別。

　　診斷：中醫(yī)：閉經(jīng)(腎氣虧損);西醫(yī)：繼發(fā)性閉經(jīng)。

　　治療：中藥湯劑補(bǔ)腎益氣，調(diào)理沖任口服，方選加減蓯蓉菟絲子丸加減。建議行宮腔鏡檢查，排除宮腔粘連可能。

　　菟絲子 12g 覆盆子 12g 枸杞子 12g 覆盆子 10g

　　桑寄生 10g 熟地 10g 當(dāng)歸 10g 肉蓯蓉 10g

　　茯苓 15g 淮山藥 15g 陳皮 6g

　　每日一劑 口服

　　囑其清淡飲食，忌食辛辣寒涼。

　　醫(yī)師簽名

　　二、回答問(wèn)題

　　1、閉經(jīng)的辯證要點(diǎn)及治療原則為何?(25 分)

　　答：子宮性閉經(jīng)常見(jiàn)原因：先天性無(wú)子宮(2 分)或發(fā)育不良(2 分)、子宮內(nèi)膜炎(2 分)、子宮切除術(shù)后(2 分)或?qū)m腔放射治療后(2 分)、子宮內(nèi)膜損傷(2 分);卵巢性閉經(jīng)常見(jiàn)原因：卵巢早衰(2 分)、先天無(wú)卵巢或發(fā)育不良(3 分)、卵巢切除或組織破壞(3 分)、卵巢腫瘤(2 分)、多囊卵巢綜合征(3 分)。

　　2、該病案中醫(yī)證型、癥候分析、治法、選方?(25 分)

　　答： 本病證屬“腎氣虧損”型，(5 分)患者婚后多產(chǎn)，數(shù)次人流史(3 分)，損傷腎氣，精15血匱乏，源斷其流，沖任失養(yǎng)，血海不足而致閉經(jīng)(3 分);腰痛膝酸軟，周身乏力，頭暈耳鳴，記憶力減退，舌淡少苔，脈沉細(xì)無(wú)力，均為腎氣虧損之征(2 分);陰道干澀，口干，便秘乃精血匱乏日久，虛熱內(nèi)擾，耗傷津液所致。(2 分)治法：補(bǔ)腎益氣，調(diào)理沖任(5分)方藥：加減蓯蓉菟絲子丸。(5 分)

　　3、繼發(fā)性閉經(jīng)中子宮性閉經(jīng)及卵巢性閉經(jīng)的常見(jiàn)原因有哪些?(25 分)

　　答：閉經(jīng)辯證應(yīng)以全身癥狀為依據(jù)結(jié)合病史及舌脈，分清虛實(shí)。(3 分)虛者：年逾 16 歲尚未行經(jīng)，或月經(jīng)初潮偏遲，雖已行經(jīng)而漸至稀發(fā)，量少質(zhì)淡質(zhì)薄，漸至停經(jīng)(2 分);身體發(fā)育欠佳，尤其第二性征發(fā)育不良，或體質(zhì)虛弱，大病久病后，有失血、手術(shù)史及腰酸腿軟、頭昏眼花、面色萎黃、五心煩熱或畏寒肢冷(2 分)，舌淡脈弱者;(2 分)

　　實(shí)者：平素月經(jīng)尚規(guī)則而驟然停閉(2 分)，伴情志不舒，或經(jīng)期冒雨涉水，過(guò)食生冷之品，或形體肥胖，胸脅脹痛，滿悶，(2 分)脈弦有力者(2 分)。

　　治療原則：虛者補(bǔ)而通之，實(shí)者瀉而通之(2 分)，虛實(shí)夾雜者當(dāng)補(bǔ)中有通，攻中有養(yǎng)(2分)。切不可不分虛實(shí)概以活血理氣通之(2 分)。若因他病而致經(jīng)閉，當(dāng)先治原發(fā)病，病愈則經(jīng)可復(fù)行(2 分);經(jīng)仍未復(fù)者，再辯證治之。(2 分)