病案六 崩漏

　　患者蔣晴，女，34 歲，平素月經(jīng)規(guī)則 7/30 天，量中，色紅，無血塊，無痛經(jīng)，08 年 10月起無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)后期，7-10/30-60 天，量中，色紅，小血塊，痛經(jīng)偶作，末次月經(jīng):2011年 02 月 07 日,量偏少，色紅，無血塊，無痛經(jīng)，2 月 15 日經(jīng)凈。3 月 15 日起患者出現(xiàn)陰道出血量多如涌，色紅偏暗，夾有大血塊，小腹隱痛，1 天 20 余片衛(wèi)生巾，今日于我院婦科門診就診，目前患者陰道出血量多，色紅偏暗，夾有大血塊，小腹隱痛，無腰酸及肛墜，無惡寒發(fā)熱，無心慌，乏力，納可，夜寐欠安，二便調(diào)，舌質(zhì)紫暗，苔薄黃膩，脈弦細。月經(jīng)史：12 歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期 30 天，經(jīng)期 7 天，量中，色紅，無血塊，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)時間 2011 年 02 月 07 日�；橛�史：已婚，配偶體健;生育史：1-0-2-1,末次妊娠 07 年人流終止,避孕方式：未避孕。

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　　考試題庫：2020年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試招錄試題

　　婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)式;陰道通暢，內(nèi)見中等血性分泌物;宮頸肥大，輕炎;子宮前位，

　　增大如孕 40 天大小，質(zhì)中，活動度好;左附件增厚，中度壓痛，右側(cè)附件(-)。

　　輔助檢查：1.血常規(guī)：WBC 4.7×109/L，N 54.8%，RBC 4.12×1012/L，HB 118g/L 。

　　2.尿 TT(-)(2011-03-19)。

　　答案：

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 蔣晴 職 業(yè) ：職員

　　性 別 : 女 工作單位 ：某公司

　　年 齡 : 34 歲 住 址 ：白下區(qū)

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人本人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：驚蟄

　　記 錄 日 期 ：2011-03-19

　　主訴：月經(jīng)不規(guī)則 2 年余，陰道出血量多 5 天。

　　現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則 7/30 天，量中，色紅，無血塊，無痛經(jīng)，08 年 10 月起無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)后期，7-10/30-60 天，量中，色紅，小血塊，痛經(jīng)偶作，末次月經(jīng):2011 年 02 月07 日,量偏少，色紅，無血塊，無痛經(jīng)，2 月 15 日經(jīng)凈。3 月 15 日起患者無明顯誘因出現(xiàn)陰道出血量多如涌，色紅偏暗，夾有大血塊，小腹隱痛，1 天用 20 余片衛(wèi)生巾，今日于我院婦科門診就診，目前患者陰道出血量多，色紅偏暗，夾有大血塊，小腹隱痛，無腰酸及肛墜，無惡寒發(fā)熱，無心慌，乏力，納可，夜寐欠安，二便調(diào)，舌質(zhì)紫暗，苔薄黃膩，脈弦細。月經(jīng)史：12 歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期 30 天，經(jīng)期 7 天，量中，色紅，無血塊，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)時間 2011 年 02 月 07 日�；橛�史：已婚，配偶體健;生育史：1-0-2-1,末次妊娠 07 年人流終止,避孕方式：未避孕。

　　體 格 檢 查

　　體溫 36.5℃ 脈搏 78 次/分 呼吸 20 次/分 血壓 120/80mmHg12

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌質(zhì)紫暗，苔薄黃膩，脈弦細;腹平軟，下腹腹部有明顯壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。雙下肢無浮腫。

　　婦 科 檢 查

　　外陰：經(jīng)產(chǎn)式

　　陰道: 通暢，內(nèi)見中等量血;

　　宮頸：肥大，輕炎;

　　子宮：前位，增大如孕 40 天大小，質(zhì)中，活動度好;

　　附件：左增厚，中度壓痛，右側(cè)(-)。

　　實驗室及器械檢查

　　1.血常規(guī)：WBC4.7×109/L N 54.8% RBC4.12×1012/L HB98g/L。(2011-03-19 本院)

　　2.尿 TT(-) (2011-03-19 本院)

　　3.B 超示子宮附件未見占位病灶。子宮內(nèi)膜直徑約 8mm。 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者蔣晴，女，34 歲，主因“月經(jīng)不規(guī)則 2 年余，陰道出血量多 5 天”入院，舌質(zhì)紫暗，苔薄黃膩，脈弦細。四診合參，辯病當屬祖國醫(yī)學之“崩漏”范疇，患者房勞多產(chǎn)損傷腎氣，沖任損傷，經(jīng)期余血未凈而合陰陽，內(nèi)生瘀血，瘀阻沖任、子宮，加之內(nèi)蘊濕熱，血不歸經(jīng)而妄行，發(fā)為本病，證屬血瘀證，本病可與“月經(jīng)過多”相鑒別，后者月經(jīng)周期規(guī)律，7 天左右自止，二者可相鑒別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：1.患者，女，34 歲，月經(jīng)不規(guī)則 2 年余，陰道出血量多 5 天。2.陰道出血量多，夾有大血塊，小腹隱痛，無腰酸及肛墜，無發(fā)熱。3.婦科檢查：陰道內(nèi)見中等量血計血凝塊;宮頸肥大，輕炎;子宮前位，增大如孕 40 天大小，質(zhì)中，活動度好;左附件增厚，中度壓痛，右側(cè)附件(-)。4.血常規(guī)：WBC 4.7×109/L，N 54.8%，RBC 4.12×1012/L，HB 98g/L ;尿 TT(-);B 超示子宮附件未見占位病灶。子宮內(nèi)膜直徑約 8mm。故診斷為功能失調(diào)性子宮出血

　　初步診斷：中醫(yī)診斷：崩漏(血瘀) 西醫(yī)診斷：異常子宮出血

　　治療：予活血化瘀，固沖止血，方選逐瘀止血湯加減，并予琥珀酸亞鐵 0.1 3/日口服補鐵補血，維生素 C0.1 3/日口服，氨甲環(huán)酸 0.5 3/日口服止血。建議行診刮術(shù)。

　　生地 10g 赤芍 10g 丹皮 10g 當歸 10g

　　枳殼 10g 桃仁 6g 制龜甲 10g 先 益母草 15g

　　炒蒲黃 10g 五靈脂 10g 炒黃芩 10g 生苡仁 15g

　　每日一劑 口服

　　囑患者臥床休息，加強營養(yǎng)，補充蛋白質(zhì)。

　　崩漏調(diào)攝：首重個人衛(wèi)生防感染，次調(diào)飲食增營養(yǎng)，再適勞逸暢情懷。

　　醫(yī)師簽名

　　二、回答問題

　　1、崩漏可以分為幾個證型，請寫出本病案的辯證分型、病機要點、治法及代表方藥?

　　答：1.崩漏可分為四個證型：脾虛證(2 分)、腎虛證(2 分)<腎氣虛證、腎陽虛證、腎陰虛證(1 分)>、血熱證(2 分)<虛熱證、實熱證(1 分)>、血瘀證(2 分)。本病案屬崩漏的血瘀證(3 分)，因瘀血阻滯沖任、子宮，血不歸經(jīng)而妄行，遂成崩漏(4分)。治宜活血化瘀，固沖止血(3 分)，方選逐瘀止血湯加減(3 分)，藥有生地黃、大黃、赤芍、丹皮、當歸、枳殼、龜甲、桃仁等。(2 分)

　　2、試述治崩三法的具體內(nèi)容。(25 分)

　　答：根據(jù)“急則治其標，緩則治其本”的原則，(4 分)崩漏的治療歸納為塞流、澄源、復(fù)舊三法。(6 分)13

　　塞流：即是指止血，用于暴崩之際，急當塞流止血防脫。(5 分)

　　澄源：即正本清源，亦是求因治本，是治療崩漏的重要階段。一般用于出血減緩后的辯證論治。(5 分)

　　復(fù)舊：即固本善后，是鞏固崩漏治療的重要階段，用于止血后恢復(fù)健康，根據(jù)不同的年齡階段選擇不同的治法，調(diào)整月經(jīng)周期，或促排卵。治法補腎、扶脾、疏肝，三經(jīng)同調(diào)，各有偏重。(5 分)

　　治崩三法，各不相同，但又不可截然分開，臨證中必須靈活應(yīng)用。

　　3、簡述無排卵性功能失調(diào)性子宮出血的西醫(yī)治療。(25 分)

　　答：(1)一般性治療：加強營養(yǎng)，保證充分休息(1 分);預(yù)防感染(1 分);貧血者還需補充鐵劑、維生素 C 和蛋白質(zhì)，嚴重者需輸血。(3 分)(2)藥物治療：以止血、調(diào)整月經(jīng)周期為主，(4 分)常采用性激素止血和調(diào)整月經(jīng)周期(4 分)。對于年輕患者還應(yīng)進行促排卵治療。(2 分)(3)手術(shù)治療：對于急性大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血患者可行刮宮術(shù)治療(4 分);對于月經(jīng)量多的絕經(jīng)過渡期功血或經(jīng)激素治療無效且無生育要求的生育年齡功血患者還可行子宮內(nèi)膜切除術(shù)(4 分);必要時可行子宮切除術(shù)。(2 分)