病案五 圍絕經(jīng)期綜合征

　　患者張旦，女，54 歲，心煩失眠 1 年余�；颊呓^經(jīng) 2 年，近 1 年來夜寐不安，入睡困難，半夜易醒，醒后難以再睡，偶爾服用艾司唑侖，服后能睡 4-5 小時(shí)。平素覺煩躁易怒，烘熱汗出，可持續(xù)數(shù)秒甚至數(shù)十秒，甚則大汗淋漓，每天發(fā)作 5 次左右，神疲乏力，胸悶心慌，夜尿 2 次/夜，大便尚調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。月經(jīng)史：15 歲 5/30 天 48 歲�；橛�史：適齡婚配，配偶體健，1-0-0-1。

　　體格檢查：一般情況可，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛，雙下肢無浮腫。

　　婦科檢查：外陰：已婚式;陰道：通暢，內(nèi)見白色分泌物;宮頸：輕炎;子宮：中位，正常大小，質(zhì)中，活動(dòng)度可;附件：雙側(cè)附件區(qū)未及異常。

　　輔助檢查：血清 E2<5 pg/ml、 FSH 79.57 mIU/ml。

　　住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)咨詢，請(qǐng)?zhí)砑幼≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試群：964676878在線體驗(yàn)住院醫(yī)師考試題庫。

　　考試題庫：2020年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄試題

　　答案：

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 張 旦 職 業(yè) ： 無

　　性 別 : 女 工作單位 ： 無

　　年 齡 : 54 歲 住 址 ：秦淮區(qū)

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：立 夏

　　記 錄 日 期 ：2011-05-11

　　主訴：心煩失眠 1 年余。

　　現(xiàn)病史：患者絕經(jīng) 2 年。近 1 年余夜寐不安，入睡困難，半夜易醒，醒后難以再睡，偶爾服用艾司唑侖，服后能睡 4-5 小時(shí)。平素覺煩躁易怒，烘熱汗出，可持續(xù)數(shù)秒甚至數(shù)十秒，甚則大汗淋漓，每天發(fā)作 5 次左右，神疲乏力，胸悶心慌，夜尿 2 次/夜，大便尚調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)藥物過敏史。無煙酒不良嗜好，喜食辛辣之品，無冶游史。月經(jīng)史：15 歲 5/30 天 52 歲�；橛�史：適齡婚配，配偶體健，1-0-0-1。否認(rèn)家族遺傳傾向疾病。

　　體 格 檢 查

　　體溫 36.5℃ 脈搏 80 次/分 呼吸 18 次/分 血壓 120/80mmHg

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì);心率80 次/分，律齊，心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。雙下肢無浮腫。

　　婦科檢查(經(jīng)陰道)10

　　外陰：經(jīng)產(chǎn)式;

　　陰道: 通暢，內(nèi)見白色分泌物;

　　宮頸：輕炎;

　　子宮：中位，正常大小，質(zhì)中，活動(dòng)度可;

　　附件：雙側(cè)附件區(qū)未及異常。

　　輔 助 檢 查

　　1、血清 E2：<5 pg/ml， FSH：79.57 mIU/ml。 (2011-05-11 本院)

　　2、可否加上心電圖?

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：患者女性，54 歲，心煩失眠 1 年余。四診合參，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“絕經(jīng)前后諸證”范疇，證屬腎陰虛�；颊咂咂咧�年，腎陰不足，天癸漸竭，憂思失眠，營(yíng)陰暗耗，腎陰益虧，臟腑失養(yǎng)，發(fā)為本病。需與內(nèi)科“心悸”相鑒別，后者表現(xiàn)為自覺心臟跳動(dòng)不適感或心慌感，二者不難鑒別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1. 患者女性，54 歲，心煩失眠 1 年余。2. 平素覺煩躁易怒，烘熱汗出，神疲乏力，胸悶心慌，夜尿 2 次/夜，大便尚調(diào)。3. 外陰：已婚式;陰道：通暢，內(nèi)見白色分泌物;宮頸：輕炎;子宮：中位，正常大小，質(zhì)中，活動(dòng)度可;附件：雙側(cè)附件區(qū)未及異常。4. 血清 E2：<5 pg/ml， FSH：79.57 mIU/ml。(2011-05-11 本院)考慮診斷為“更年期綜合癥”。本病當(dāng)與心血管疾病相鑒別，后者為器質(zhì)性病變，心理疏導(dǎo)等方法無效，心電圖特異性改變，二者不難鑒別。

　　入院診斷：中醫(yī)：絕經(jīng)前后諸證(腎陰虛);西醫(yī)：圍絕經(jīng)期綜合征治療：中藥湯劑口服,以滋補(bǔ)肝腎,清心安神，方取左歸丸和二至丸加減或滋腎清心湯加減。

　　同時(shí)對(duì)癥治療，睡眠障礙影響生活質(zhì)量，可選服艾司唑侖;補(bǔ)鈣以防骨質(zhì)疏松等。必要時(shí)補(bǔ)充激素治療。

　　熟地 10g 淮山藥 15g 山萸肉 9g 枸杞 10g

　　川牛膝 10g 菟絲子 10g 女貞子 10g 旱蓮草 10g

　　鉤藤 15g 浮小麥 15g 黃連 3g 煅牡蠣 30g

　　每日一劑 口服

　　預(yù)防：維持適度的性生活，調(diào)暢情志，適當(dāng)參加各項(xiàng)體育鍛煉，注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律、睡眠充足，飲食控制，定期體檢。

　　醫(yī)師簽名

　　二、回答問題

　　1、絕經(jīng)前后諸證的概念及臨床表現(xiàn)?(25 分)

　　答：婦女在絕經(jīng)期前后，圍繞月經(jīng)紊亂(5 分)或絕經(jīng)出現(xiàn)明顯不適證候(5 分)如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴，心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、情志不寧等，稱為絕經(jīng)前后諸癥。(3 分)臨床表現(xiàn)為：月經(jīng)紊亂或停閉(5 分)，隨之出現(xiàn)烘熱汗出、潮熱面紅、煩躁易怒、頭暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、皮膚蟻行樣感、情志不寧等癥狀。(7 分)

　　2、絕經(jīng)前后諸證如何辨證?(25 分)

　　答：絕經(jīng)前后諸癥以腎虛為本(2 分)，治療上應(yīng)注重滋腎益陰(3 分)，佐以扶陽，調(diào)養(yǎng)沖任，充養(yǎng)天癸，平調(diào)腎中陰陽(2 分)。大致可分腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽俱虛三種證型。(3分)

　　①腎陰虛(2 分)：月經(jīng)經(jīng)色鮮紅，頭面部烘熱汗出時(shí)作，五心煩熱，口干便結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。(3 分)

　�、谀I陽虛(2 分)：月經(jīng)經(jīng)色淡黯，面色晦暗，腰背冷痛，小便清長(zhǎng)，夜尿頻數(shù)，面浮肢腫，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)弱。(3 分)11

　�、勰I陰陽俱虛(2 分)：乍寒乍熱，烘熱汗出，頭暈耳鳴，腰背冷痛，舌淡，苔薄白，脈沉弱。(3 分)

　　3、該病選擇激素治療的適應(yīng)證是什么?(25 分)

　　答：① 絕經(jīng)相關(guān)癥狀(7 分)：潮熱、盜汗、睡眠障礙、疲倦、情緒不振、易激動(dòng)、煩躁和輕度抑郁。(2 分)

　�、� 泌尿生殖道萎縮相關(guān)問題(7 分)：陰道干澀、疼痛、排尿困難、反復(fù)性陰道炎、性交后膀胱炎、夜尿、尿頻和尿急。(2 分)

　�、� 有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。(7 分)