病案二 子宮肌瘤

　　患者李某，女，45 歲，自覺(jué)近半年來(lái)下腹部逐漸增大，昨晚平臥睡覺(jué)時(shí)觸及下腹部有硬塊，今前來(lái)我院婦科就診，訴無(wú)下腹部疼痛，久站后下腹墜脹，伴腰酸，帶下量中，色白，無(wú)肛門(mén)墜脹，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)便秘腹瀉，食納差，二便調(diào)，無(wú)形體消瘦。舌紅有紫氣，苔黃膩，脈弦滑。月經(jīng)史：16 歲月經(jīng)初潮，周期 5-6/30 天，量中等，色紅，夾少許血塊，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2011 年 4 月 5 日，量色同前。生育史 1-0-1-1,末次妊娠 1990 年順產(chǎn) 1 胎。上環(huán)20 年。

　　婦科檢查(經(jīng)陰道)外陰：經(jīng)產(chǎn)式;陰道: 暢，內(nèi)見(jiàn)白色中等量分泌物;宮頸：輕炎，肥大;

　　子宮：前位，增大如孕 4 月大小;附件：雙側(cè)附件未及異常。

　　輔助檢查： B 超：提示巨大子宮肌瘤。

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　　考試題庫(kù)：2020年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄試題

　　答案：

　　一、病歷書(shū)寫(xiě)

　　姓 名 : 李某 職 業(yè) ： 無(wú)

　　性 別 : 女 工作單位 ： 無(wú)

　　年 齡 : 45 歲 住 址 ：白下區(qū)某處

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：清明

　　記 錄 日 期 ：2011-04-14

　　主訴：發(fā)現(xiàn)盆腔包塊 1 天。

　　現(xiàn)病史：患者自覺(jué)近半年來(lái)下腹部逐漸增大，昨晚平臥睡覺(jué)時(shí)觸及下腹部有硬塊，今前來(lái)我院婦科就診，行 B 超檢查提示巨大子宮肌瘤。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮增大如孕 4 月大小�，F(xiàn)患者無(wú)下腹疼痛，久站后訴下腹墜脹，伴腰酸，帶下量中，色白，無(wú)肛門(mén)墜脹，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)便秘腹瀉，食納差，二便調(diào)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)形體消瘦。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。無(wú)煙酒不良嗜好，喜食辛辣之品，無(wú)冶游史。否認(rèn)家族遺傳傾向疾病。月經(jīng)史：16 歲月經(jīng)初潮，周期 5-6/30 天，量中等，色紅，夾少許血塊，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2011 年 4 月 5 日，量色同前。適齡結(jié)婚，配偶體健，生育史 1-0-1-1,末次妊娠 1990 年順產(chǎn) 1 胎。上環(huán) 20 年。

　　體 格 檢 查

　　體溫 36.6℃ 脈搏 78 次/分 呼吸 16 次/分 血壓 125/75mmHg

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌淡有紫氣，苔薄，脈沉弦;腹部輕度膨隆，下腹部可捫及一約 15*12cm 大小包塊，質(zhì)硬，可活動(dòng)，無(wú)壓痛，邊界清。肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)明顯叩擊痛。雙下肢無(wú)浮腫。

　　婦科檢查(經(jīng)陰道)

　　外陰：經(jīng)產(chǎn)式;

　　陰道: 暢，內(nèi)見(jiàn)中等量白色分泌物;4

　　宮頸：輕炎，肥大;

　　子宮：前位，增大如孕 4 月大小，質(zhì)硬，可活動(dòng)，無(wú)壓痛;

　　附件：雙側(cè)附件未及異常。

　　輔 助 檢 查

　　血常規(guī)：正常。 (2011-04-14 本院)

　　B 超：巨大子宮肌瘤。 (2011-04-14 本院)

　　宮頸刮片：未見(jiàn)癌細(xì)胞。 (2011-04-14 本院)

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“癥瘕”范疇，證屬氣滯血瘀典型脈象，應(yīng)以弦澀為主�；颊咔橹緝�(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，阻滯經(jīng)脈，血行受阻，起居血凝，積而成塊，逐日增大而成癥瘕。本病當(dāng)與“妊娠”相鑒別，后者有停經(jīng)史，常伴有惡心嘔吐等癥狀，故二者不難鑒別。1.注意巨大盆腔包塊應(yīng)與印象西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者，女，45 歲，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊 1 天。2.月經(jīng)周期無(wú)變化，經(jīng)量正常，無(wú)痛經(jīng)。LMP 2011 年 4 月 5 日。久站后訴下腹墜脹，伴腰酸，無(wú)發(fā)熱。3.婦科

　　檢查：子宮增大如孕 4 月大小，質(zhì)硬，可活動(dòng)，無(wú)壓痛。4. B 超提示巨大子宮肌瘤。 考慮診斷為“子宮肌瘤”。本病當(dāng)與“妊娠”相鑒別，二者子宮均增大，但后者有停經(jīng)史，B 超提示宮內(nèi)妊娠，故二者不難鑒別。

　　診斷：中醫(yī)：癥瘕(氣滯血瘀);西醫(yī)：子宮肌瘤

　　治療：建議手術(shù)切除子宮。

　　囑患者保持外陰清潔，慎防外感，盡早手術(shù)治療。

　　醫(yī)師簽名

　　二、回答問(wèn)題

　　1. 該病中醫(yī)病名是什么?其病因病機(jī)是什么?

　　答：該病中醫(yī)病名為癥瘕。(5 分)

　　癥瘕主要是由于機(jī)體正氣不足，風(fēng)寒濕熱之邪內(nèi)侵，(4 分)或七情、房室、飲食內(nèi)傷，臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)阻滯，瘀血、痰飲、濕濁等有形之邪凝結(jié)不散，停聚小腹，日月相積，逐漸而成。(4 分)由于病程日久，正氣虛弱，氣、血、痰、濕互相影響，故多互相兼夾而有所偏重。(4 分)主要病因病機(jī)可為氣滯血瘀(2 分)、痰濕瘀結(jié)(2 分)、濕熱瘀阻(2 分)和腎虛血瘀。(2 分)

　　2. 該病的中醫(yī)辨證論治要點(diǎn)是什么?

　　答：中醫(yī)藥治療癥瘕，在選擇非手術(shù)治療的癥瘕的適應(yīng)范圍后，辨證為先(2 分)。氣滯血瘀者(2 分)，行氣活血，化瘀消癥(2 分);痰濕瘀結(jié)者，化痰除濕，化瘀消癥(2 分);濕熱瘀阻者，清熱利濕，化瘀消癥(2 分)。臨證新病多實(shí)，宜攻宜破(3 分);久病不愈，或術(shù)后，以補(bǔ)益氣血為主，恢復(fù)機(jī)體的正氣(3 分)。若正氣已復(fù)，腫塊未除，復(fù)以攻破為主。(3 分)術(shù)后若有瘀滯，可于補(bǔ)益氣血之時(shí)，輔以行氣活血之品，病調(diào)整飲食，增進(jìn)食欲，改善脾胃功能。(6 分)

　　3. 子宮肌瘤如何治療?該患者選擇如何治療?

　　答：子宮肌瘤的治療根據(jù)患者年齡，生育要求，癥狀及肌瘤的部位，大小，數(shù)目全面考慮。

　　隨訪觀察：肌瘤小，無(wú)癥狀，一般不需治療，特別是近絕經(jīng)期婦女。每 3-6 個(gè)月隨訪一次，若肌瘤明顯增大或出現(xiàn)癥狀可考慮進(jìn)一步治療。(5 分)藥物治療：肌瘤小于 2 個(gè)月妊娠子宮大小，癥狀輕，近絕經(jīng)年齡或全身情況不宜手術(shù)者，可給予藥物對(duì)癥治療。(5 分)

　　手術(shù)治療：子宮大于 10 周妊娠大小;月經(jīng)過(guò)多繼發(fā)貧血;有膀胱、直腸壓迫癥狀或肌瘤生長(zhǎng)較快;保守治療失敗;不孕或反復(fù)流產(chǎn)排除其他原因。手術(shù)途徑可經(jīng)腹，經(jīng)陰道或?qū)m腔鏡及腹腔鏡下手術(shù)。術(shù)式有肌瘤切除術(shù)，適用于 35 歲以下有保留生育功能的患者;子宮切除5術(shù)，適用于肌瘤大，個(gè)數(shù)多，癥狀明顯，不要求保留生育功能，或懷疑有惡變者。(5 分)

　　該患者行婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮增大如孕 4 月大小(2 分)，年齡為 45 歲，無(wú)生育要求(2 分)，B 超檢查提示巨大肌瘤(2 分)。建議行宮頸刮片，排除宮頸惡性病變(2 分)。建議行子宮切除術(shù)。(2 分)