病案一 急性盆腔炎

　　2011-05-06

　　患者張琴，女，31 歲，3 天前性生活后即感下腹部疼痛，伴帶下量多，色黃質(zhì)稠有異味，未予重視;后腹痛日漸加劇，難以忍受，伴發(fā)熱，于昨日前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“急性盆腔炎”，予左氧氟沙星、替硝唑等輸液抗炎治療，疼痛無緩解;故今前來我院婦科就診，目前下腹部疼痛劇烈，伴腰酸，發(fā)熱，帶下量多，色黃質(zhì)稠，無陰癢，無肛門墜脹，無惡心嘔吐，無腹瀉，食納差，二便調(diào)，舌紅有紫氣，苔黃膩，脈弦滑。月經(jīng)史：15 歲月經(jīng)初潮，周期 5-6/28-32 天，量中等，色紅，夾少許血塊，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2011 年 4 月 24 日，量色同前。生育史 1-0-1-1,末次妊娠 2008 年順產(chǎn) 1 胎，現(xiàn)工具避孕。婦科檢查(經(jīng)陰道)外陰：經(jīng)產(chǎn)式;陰道: 暢，充血，中等量分泌物，色黃質(zhì)稠;宮頸：輕炎，重度抬舉痛;子宮：中后位，飽滿，重度壓痛;附件：雙側(cè)附件中度壓痛。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 15.6*109/L,N 85.60%。白帶 BV：(+)。B 超：子宮附件未見明顯占位灶。

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　　考試題庫：2020年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄試題

　　答案：

　　一、病歷書寫

　　姓名：張 琴 職業(yè)：無

　　性別：女 工作單位：無

　　年齡：31 歲 住址：白下區(qū)某處

　　婚姻：已 婚 供史者 ：本人

　　民族：漢 族 發(fā)病節(jié)氣：立夏

　　記錄日期：2011-05-06

　　主訴：下腹部疼痛 3 伴帶下量多異味天。

　　現(xiàn)病史：患者 3 天前性生活后即感下腹部疼痛，伴帶下量多，色黃質(zhì)稠有異味，未予重視;后腹痛日漸加劇，難以忍受，遂于昨日前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“急性盆腔炎”，予左氧氟沙星、替硝唑等輸液抗炎治療，疼痛無緩解;故今前來我院婦科就診，目前下腹部疼痛劇烈，帶下量多，色黃質(zhì)稠，伴腰酸，發(fā)熱，無陰癢，無肛門墜脹，無惡心嘔吐，無腹瀉，食納差，二便調(diào)。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)藥物過敏史。無煙酒不良嗜好，喜食辛辣之品，無冶游史。月經(jīng)史：15 歲月經(jīng)初潮，周期 5-6/28-32 天，量中等，色紅，夾少許血塊，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2011 年 4 月 24 日，量色同前。適齡結(jié)婚，配偶體健，生育史 1-0-1-1,末次妊娠 2008 年順產(chǎn) 1 胎，現(xiàn)工具避孕。否認(rèn)家族遺傳傾向疾病。

　　體 格 檢 查

　　體溫 38.5℃ 脈搏 88 次/分 呼吸 20 次/分 血壓 125/85mmHg

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌紅有紫氣，苔黃膩，脈弦滑(過于簡單);腹平軟，下腹腹部有明顯壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。雙下肢無浮腫。

　　婦科檢查(經(jīng)陰道)

　　外陰：經(jīng)產(chǎn)式;

　　陰道: 暢，充血，中等量分泌物，色黃質(zhì)稠;

　　宮頸：輕炎，重度抬舉痛;

　　子宮：中后位，飽滿，重度壓痛;

　　附件：雙側(cè)附件中度壓痛。2

　　輔 助 檢 查

　　血常規(guī)：WBC 15.6*109/L,N 85.60%。 (2011-05-06 本院)

　　白帶 BV：(+)。 (2011-05-06 本院)

　　B 超：子宮附件未見明顯異常。 (2011-05-06 本院)

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“婦人腹痛”范疇，證屬濕熱瘀結(jié)�；颊哌m逢不潔性生活，濕熱之邪下注胞宮胞絡(luò)，阻礙血行，血行不利，留而化瘀，濕熱與瘀互結(jié)，阻滯胞宮胞絡(luò)，不通則痛，發(fā)為本病。需與“腸癰”相鑒別，后者表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，伴胃腸道癥狀，二者不難鑒別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者，女，31 歲，下腹部疼痛 3 天。2.伴腰酸，發(fā)熱，帶下量多，色黃質(zhì)稠，無陰癢，無肛門墜脹，無惡心嘔吐，無腹瀉。3.婦科檢查：陰道充血，見中等量分泌物，色黃質(zhì)稠;宮頸輕炎，重度抬舉痛;子宮中后位，飽滿，重度壓痛;雙側(cè)附件中度壓痛。4.血常規(guī)：WBC 15.6*109/L,N 85.60%。B 超：子宮附件未見占位灶。 考慮診斷為“急性盆腔炎”。本病當(dāng)與“急性闌尾炎”相鑒別，后者表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，伴胃腸道癥狀，二者不難鑒別。

　　診斷：中醫(yī)：婦人腹痛(濕熱瘀結(jié));西醫(yī)：急性盆腔炎

　　治療：中藥湯劑清熱利濕，化瘀止痛口服，方選仙方活命飲加減。并予生理鹽水 100ml+頭孢噻肟鈉 3.0 靜滴，每 12 小時 1 次，甲硝唑 0.5 靜滴，每 8 小時 1 次。每日復(fù)查血常規(guī)，直至降至正常。體溫高于 38.5℃，予以物理降溫，必要時予以解熱鎮(zhèn)痛藥。72 小時內(nèi)若腹痛加劇、血象不降，則予以轉(zhuǎn)院治療。

　　金銀花 15g 當(dāng)歸 10g 赤芍 10g 皂角刺 10g

　　白芷 10g 乳香 6g 沒藥 6g 生苡仁 15g

　　玄胡 15g 枳殼 10g 柴胡 10g

　　每日一劑 口服

　　囑患者半臥位，清淡飲食，多休息，隨診。

　　預(yù)防：注意性生活衛(wèi)生，減少性傳播疾病。及時治療下生殖道感染。平時避免過度勞累。

　　醫(yī)師簽名：***

　　二、回答問題

　　1. 如何預(yù)防急性盆腔炎?

　　答：1.注意性生活衛(wèi)生，減少性傳播疾病。(5 分)2.及時治療下生殖道感染。(5 分)3.公共衛(wèi)生教育，提高公眾對生殖道感染的認(rèn)識，宣傳預(yù)防感染的重要性。(5 分)4.嚴(yán)格掌握婦科手術(shù)指征，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)時注意無菌操作，預(yù)防感染。(5 分)5.及時治療急性盆腔炎性疾病，防止后遺癥發(fā)生。(5 分)

　　2.盆腔炎如何辯證論治?

　　答：盆腔炎可分為急性盆腔炎和慢性盆腔炎。(3 分)

　　急性盆腔炎發(fā)病急，病情重，病史兇險。病因以熱毒為主，兼有濕、瘀，(3 分)故臨證以清熱解毒為主，祛濕化瘀為輔。(2 分)熱毒熾盛證，治以清熱解毒，利濕排膿，方選五味消毒飲合大黃牡丹皮湯;(2 分)濕熱瘀結(jié)證，治以仙方活命飲加減。(2 分)慢性盆腔炎多為邪熱余毒殘留，與沖任之氣血相搏結(jié)，凝聚不去，日久難愈，耗傷氣血，虛實錯雜。(5 分)濕熱瘀結(jié)證，治以清熱利濕、化瘀止痛，方選銀甲丸或當(dāng)歸芍藥散加減(2分);氣滯血瘀證，治以活血化瘀、理氣止痛，方選膈下逐瘀湯(2 分);寒濕瘀滯證，治以祛寒除濕、活血化瘀，方選少腹逐瘀湯(2 分);氣虛血瘀證，治以益氣健脾，化瘀散結(jié)，方選理沖湯。(2 分)

　　3.該病抗生素如何選擇?

　　答：抗生素治療原則：經(jīng)驗性、廣譜、及時及個體化。(2 分)根據(jù)藥敏試驗選用抗生素較3合理，但通常需在獲得實驗室結(jié)果前即給予抗生素治療，因此，初始治療往往根據(jù)經(jīng)驗選擇抗生素，選擇廣譜抗生素以及聯(lián)合用藥。(3 分)

　　1.第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素，加多西環(huán)素或阿奇霉素�？紤]膿腫可能，加用克林霉素或甲硝唑。(5 分)

　　2.克林霉素聯(lián)合氨基糖甙類藥物。(5 分)

　　3.喹諾酮類藥物聯(lián)合甲硝唑。(5 分)

　　4.青霉素類聯(lián)合四環(huán)素類藥物。(5 分)