病案五 噎膈

　　2011-6-20，患者王興，男，71 歲，患者自訴半年前起吞咽困難，胸骨后痛，曾嘔血數(shù)次，色鮮或紫，一次約 50ml，均經(jīng)止血、輸液而緩解。2011 年 5 月于蘇大附一院行胃鏡檢查示食管下段癌，病理診斷為食道下段浸潤性癌。患者拒絕手術(shù)，為求進(jìn)一步診治，今入住我科，刻下：患者吞咽困難，飲食難下，或雖下而復(fù)吐出，甚或嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固著不移，無腹痛腹脹，無噯氣反酸，肌膚枯燥。體格檢查：T:36.5℃ P:75 次/分 R:20 次/分BP:125/85mmHg，神志清，精神萎，形體消瘦，心肺陰性，腹平軟，未見腸型及蠕動(dòng)波，右上腹輕壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy 征(-)，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常，NS(-)，舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)澀。

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　　考試題庫：2020年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄試題

　　一、病歷書寫

　　姓名：王興 職業(yè)：退休

　　性別：男性 工作單位：無

　　年齡：71 歲 住址：蘇州市吳中區(qū)寶帶西路 112 號(hào)

　　婚姻：已婚 供史者：患者本人及家屬

　　民族：漢族 發(fā)病節(jié)氣：芒種后

　　記錄日期：2011-06-20

　　主訴：吞咽困難半年余

　　現(xiàn)病史：患者自訴半年前起吞咽困難，胸骨后痛，2011 年 4 月曾嘔血數(shù)次，色鮮或紫，一次約 50ml，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，均經(jīng)止血、輸液而緩解。2011 年 5 月于蘇大附一院行胃鏡檢查示食管下段癌，病理診斷為食道下段浸潤性癌�；颊呔芙^手術(shù)，為求進(jìn)一步診治，今入住我科，刻下：患者吞咽困難，飲食難下，或雖下而復(fù)吐出，甚或嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固定不移，聲音嘶啞，無腹痛腹脹，無噯氣反酸，肌膚枯燥，形體消瘦，舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)澀

　　既往史：患者否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染性疾病史，否認(rèn)手術(shù)及重大外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。

　　個(gè)人史：患者出生并久居于本地，否認(rèn)長期外地居住史，否認(rèn)血吸蟲疫水區(qū)接觸史，否認(rèn)煙酒等不良嗜好，生活作息尚規(guī)律，否認(rèn)冶游史。

　　婚育史：適齡婚配，育有一子，配偶及子體健。

　　家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病史。10

　　體 格 檢 查

　　體溫：36.5℃ 脈搏：75 次/分 呼吸：20 次/分 血壓：125/85mmHg

　　神志清楚，精神萎，發(fā)育正常，形體消瘦，自主體位，查體合作，對(duì)答切題。全身皮膚黏膜無黃染，無瘀點(diǎn)瘀斑，肌膚枯燥，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱大小正常，無畸形，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，聽力正常，鼻中隔無偏曲，鼻內(nèi)無異常分泌物，頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈，甲狀腺未捫及腫大，扁桃體無紅腫。胸廓兩側(cè)對(duì)稱無畸形，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心界不大，心率 75 次/分，律齊，未聞及病

　　理性雜音。腹平軟，未見腸型及蠕動(dòng)波，無壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy 征(-)，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢不腫，生理反射存在，病理反射未引出。舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)澀。

　　實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

　　胃鏡：食管下段癌;病理診斷：食道下段浸潤性癌 (2011-05 蘇大附一院)

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“噎嗝”范疇，證屬瘀血內(nèi)結(jié)。

　　患者因蓄血留著，阻滯食道，通降失司，肌膚失養(yǎng)，而發(fā)為本病。需與“反胃”相鑒別，后者多屬陽虛有寒，主要表現(xiàn)為食尚能入，但經(jīng)久反出，朝食暮吐，暮食朝吐，二者不難鑒別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者，男，71 歲，吞咽困難半年余;2. 嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固著不移，聲音嘶啞;3. 2011 年 5 月于蘇大附一院行胃鏡檢查示食管下段癌，病

　　理診斷為食道下段浸潤性癌。本病當(dāng)與“食管賁門失弛緩癥”相鑒別，后者多見于年輕女性，病程長，癥狀時(shí)輕時(shí)重。食管鋇餐檢查可見食管下端呈光滑的漏斗型狹窄，應(yīng)用解痙劑時(shí)可使之?dāng)U張，二者不難鑒別。

　　診斷：中醫(yī)：噎膈(瘀血內(nèi)結(jié));西醫(yī)：食道癌

　　治療：中藥湯劑滋陰養(yǎng)血、破血行瘀，方選通幽湯加減。

　　生地 10g、熟地 10g、當(dāng)歸 10g、桃仁 10g、

　　紅花 10g、丹參 6g、三七 10g、五靈脂 10g、

　　乳香 6g、沒藥 10g、海藻 10g、昆布 10g、貝母 10g

　　予以 5%GNS 500ml + VC 2.0 +VB6 0.2 +10%KCL 15ml 靜滴，每日一次;

　　10%GS 500ml+10%KCL 15ml 靜滴，每日一次;

　　中長鏈脂肪乳 250ml 靜滴 每日一次;

　　氨基酸 250ml 靜滴 每日一次。

　　條件允許放置食道支架。

　　囑患者飲食清淡，易消化，避免辛辣刺激性食品，保持心情舒暢。

　　預(yù)防：改善不良飲食習(xí)慣，戒煙酒，避免進(jìn)燙食，加強(qiáng)營養(yǎng)，多食新鮮水果、蔬菜，保持心情舒暢，適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。

　　醫(yī)師：×××

　　二、回答問題：

　　1、食管癌有哪些臨床表現(xiàn)及如何診斷?

　　答：臨床表現(xiàn) ：1)咽下困難：進(jìn)行性咽下困難是絕大多數(shù)患者就診時(shí)的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)(5 分)。2)食物反應(yīng)：常在咽下困難加重時(shí)出現(xiàn)，反流量大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液(5 分)。 3)其他癥狀：當(dāng)癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞(1分);侵犯膈神經(jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹(1 分);壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳(1分);侵蝕主動(dòng)脈則可產(chǎn)生致命性出血(1 分)。

　　診斷：對(duì)任何可疑病例都應(yīng)做食管吞鋇 x 線檢查(3 分)，早期食管癌 x 線征象有①局限性粘膜皺襞增粗和斷裂(1 分)。②局限性食管壁僵硬(1 分)。③局限性小的充盈缺損(1 分)。

　　④小龕影(1 分)。晚期多為充盈缺損，管腔狹窄或梗阻(1 分)。對(duì)高度懷疑又未能明確者，應(yīng)行食管鏡檢并活組織檢查(3 分)。食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查及放射性同位素檢查，有助于癌的早期診斷(1 分)。

　　2、試述噎膈的病理演變過程。

　　答：噎嗝一病，多由飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，或久病年老等而致痰、氣、瘀交結(jié)于食道、胃口，使食道狹窄，上下不通漸積而成(5 分)。初起多為痰氣交阻，或痰瘀互結(jié)，正虛不著，以邪實(shí)為主(5 分)。病情進(jìn)一步發(fā)展，日久津液逐漸枯竭，胃腑失于濡養(yǎng)，痰、氣、瘀交結(jié)倍甚，形成虛實(shí)夾雜之候(5 分)。隨著病情逐漸惡化，陰津日耗，陰血枯槁，陰傷及陽，腎氣耗竭，中氣衰敗，化源告竭，乃表現(xiàn)為形體消瘦日甚，或伴肢體浮腫等氣虛陽微，正氣不支之危象(5 分)。在此階段，若陽竭于上而水谷不入，陰竭與下而二便不通，稱之為“關(guān)格”，系開合失司，陰陽離絕的一種表現(xiàn)(5 分)。

　　3、簡述噎膈的辯證施治原則，臨床用藥時(shí)應(yīng)注意些什么?

　　答：辨證首察虛實(shí)。(2 分)實(shí)者辨氣、痰、瘀之不同(2 分)，虛者辨津血、陽氣日漸衰弱程度(2 分)。治療原則，初期以標(biāo)實(shí)為主，治當(dāng)祛邪(2 分)，根據(jù)氣、痰、瘀的主次，(2分)分別予以理氣、化痰、行瘀、降火(2 分)。后期以本虛為主，治當(dāng)扶正(2 分)，津血枯槁者，滋陰潤燥(2 分);陽氣衰弱者，補(bǔ)氣溫陽(2 分)。由于本病虛實(shí)并見，故當(dāng)兼顧。用藥時(shí)應(yīng)注意，選藥宜清潤和降(3 分)。做到理氣不傷陰津(1 分)，化瘀須防出血(1 分)，養(yǎng)陰避免礙胃(1 分)，解毒慎防傷正(1 分)，并步步注意顧護(hù)胃氣(2 分)。