病案四 泄瀉

　　患者李玉，男，35 歲，患者 2 天前吃羊肉串后出現(xiàn)腹瀉，日行 5 至 6 次，色黃，水樣便，臭穢，伴腹痛腹脹，惡心嘔吐。來我院門診診治，查糞常規(guī)：白細(xì)胞：7-8 個(gè)/Hp;血常規(guī)：白細(xì)胞 12.5×109/L，中性粒細(xì)胞 70%，淋巴細(xì)胞 25%。為求進(jìn)一步治療，今收住入本科室�？滔拢焊篂a，日行 5-6 次，色黃，氣味臭穢，瀉下急迫，肛門灼熱，伴腹痛腹脹，煩熱口渴，小便短黃。體格檢查：T：38.2℃，P：115 次/分，R:21 次/分。BP：90/60mmHg。神情，面色偏黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。心肺陰性，左下腹輕壓痛，腸鳴音活躍，余無陽性體征。

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　　考試題庫：2020年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄試題

　　一、病歷書寫

　　姓名：李玉 職業(yè)：無

　　性別：男性 工作單位：無

　　年齡：35 歲 住址：蘇州市吳中區(qū)寶帶西路 112 號

　　婚姻：已婚 供史者：患者本人及家屬

　　民族：漢族 發(fā)病節(jié)氣：夏至后

　　記錄日期：2011-6-25

　　主訴：腹瀉 2 天。

　　現(xiàn)病史：患者 2 天前吃羊肉串后出現(xiàn)腹瀉，前日行 5 至 6 次，色黃，水樣便，臭穢，伴有腹痛，惡心嘔吐，噯氣，泛酸。來我院門診診治，實(shí)驗(yàn)室檢查糞常規(guī)：白細(xì)胞：7-8 個(gè)/Hp;血常規(guī)：白細(xì)胞 12.5×109/L，中性粒細(xì)胞 70%，淋巴細(xì)胞 25%。為求進(jìn)一步治療，今收住入本科室�？滔拢焊篂a，日行 5-6 次，色黃，氣味臭穢，瀉下急迫，肛門灼熱，伴腹痛腹脹，惡心嘔吐，噯氣泛酸，發(fā)熱，煩熱口渴，小便短黃，無嘔血黑便，無粘液血便。既往史：患者否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染性疾病史，否認(rèn)手術(shù)及重大外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。

　　個(gè)人史：患者出生并久居于本地，否認(rèn)長期外地居住史，否認(rèn)血吸蟲疫水區(qū)接觸史，否認(rèn)煙酒等不良嗜好，生活作息尚規(guī)律，否認(rèn)冶游史。

　　婚育史：適齡婚配，育有一子，配偶及子體健。

　　家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病史。8

　　體 格 檢 查

　　體溫：38.2℃ 脈搏：115 次/分 呼吸：21 次/分 血壓：90/60mmHg

　　神志清楚，精神軟，發(fā)育正常，自主體位，查體合作，對答切題。全身皮膚黏膜無黃染，無瘀點(diǎn)瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱大小正常，無畸形，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，聽力正常，鼻中隔無偏曲，鼻內(nèi)無異常分泌物，扁桃體無紅腫，頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈，甲狀腺未捫及腫大。胸廓兩側(cè)對稱無畸形，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心界不大，心率 115 次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，左下腹輕壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy 征(-)，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音活躍。脊柱四肢無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢不腫，生理反射存在，病理反射未引出。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

　　查糞常規(guī)：白細(xì)胞：7-8 個(gè)/Hp (2011-6-25，本院)

　　血常規(guī)：白細(xì)胞 12.5*109/L，中性粒細(xì)胞 70%，淋巴細(xì)胞 25% (2011-6-25，本院)

　　中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇，證屬濕熱傷中。

　　患者因誤食不潔之物，使脾胃受傷，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，使脾運(yùn)失職，升降失調(diào)，清濁不分，發(fā)為本病。需與“痢疾”相鑒別，后者表現(xiàn)為腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特征，兩者不難鑒別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1、患者，男，45 歲，腹瀉 2 天;2、氣味臭穢，瀉下急迫，肛門灼熱，伴腹痛腹脹，煩熱口渴，小便短黃;3、左下腹輕壓痛，腸鳴音活躍;4、查糞常規(guī)：

　　白細(xì)胞：7-8 個(gè)/Hp;血常規(guī)：白細(xì)胞 12.5×109/L，中性粒細(xì)胞 70%，淋巴細(xì)胞 25%�？紤]診斷為“急性胃腸炎”。本病當(dāng)與“寄生蟲感染”相鑒別，后者周圍血嗜酸粒細(xì)胞增多，可見于鉤蟲、血吸蟲、絳蟲、囊類圓線蟲所致的寄生蟲病，并各有其臨床表現(xiàn)。

　　診斷：中醫(yī)：泄瀉(濕熱傷中); 西醫(yī)：急性腸胃炎

　　治療：中藥湯劑清熱利濕口服，方選葛根芩連湯加減。

　　葛根 10g 黃芩 10g 黃連 3g 木香 10g

　　甘草 6g 車前子(包煎)15g 白芍 10g

　　5 劑，水煎服，2 次/日

　　并予 5%葡萄糖注射液 500ml+左氧氟沙星 0.4g 靜滴，每日一次。根據(jù)大便培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)用藥，復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)，直至降至正常。體溫高于 38.5℃，予以物理降溫，必要時(shí)予以解熱鎮(zhèn)痛藥。

　　囑患者暫予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食

　　預(yù)防：起居有常，注意調(diào)暢情志，飲食有節(jié)，宜清淡、富營養(yǎng)、易消化食物為主。

　　醫(yī)師：×××

　　二、回答問題：

　　1、急性胃腸炎西醫(yī)應(yīng)該如何治療?

　　(1)一般治療：盡量臥床休息，口服葡萄糖一電解質(zhì)液以補(bǔ)充體液的丟失。如果持續(xù)嘔吐或明顯脫水，則需靜脈補(bǔ)充 5%-10%葡萄糖鹽水及其他相關(guān)電解質(zhì)。鼓勵(lì)攝入清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食品，以防止脫水或治療輕微的脫水。(9 分)

　　(2)對癥治療：解痙、止瀉、退熱。(8 分)

　　(3)抗菌治療：對于感染性腹瀉，可適當(dāng)選用敏感抗菌素。(8 分)

　　2、試述泄瀉的治療原則?

　　答：泄瀉的治療原則，應(yīng)以運(yùn)脾化濕為大法。(4 分)

　　急性泄瀉多以濕盛為主，重用化濕，佐以分利(2 分)。根據(jù)寒濕和濕熱不同，分別采用溫化寒濕與清化濕熱之法(2 分)。挾有表邪者，佐以疏解(1 分);挾有暑邪者，佐以清暑(19分);兼有傷食者，佐以消導(dǎo)(1 分)久瀉以脾虛為主，當(dāng)以健脾(2 分)。因肝氣乘脾者，宜抑肝扶脾(2 分);因腎陽虛衰者，宜溫腎健脾(2 分);中氣下陷者，宜升提(2 分);久瀉不止者，宜固澀(2 分)。暴瀉不可，驟用補(bǔ)澀，以免關(guān)門留寇(2 分);久瀉不可分利太過，以防劫其陰液(2 分)。若病情處于虛實(shí)寒熱兼夾或互相轉(zhuǎn)化時(shí)，當(dāng)隨證而施治(1 分)。

　　3、泄瀉如何證治分類?

　　答：分暴瀉、久瀉而治(1 分)

　　暴瀉

　　寒濕內(nèi)盛證，治以散寒化濕，方選藿香正氣散加減(4 分);

　　濕熱傷中證，治以清熱利濕，方選葛根芩連湯加減(4 分);

　　食滯腸胃證，治以消食導(dǎo)滯，方選保和丸(4 分)。

　　久瀉

　　脾胃虛弱證，治以健脾益氣、化濕止瀉，方選參苓白術(shù)散加減(4 分);腎陽虛衰證，治以

　　溫腎健脾，固澀止瀉，方選四神丸(4 分);

　　肝氣乘脾證，治以抑肝扶脾，方選痛瀉要方(4 分)。