病案三 胃痛

　　患者鄭興裕，男，41 歲，患者自訴 2 年前開始出現(xiàn)胃脘部隱痛不適，多于飲酒或受涼后發(fā)作，自服奧美拉唑等藥物能緩解，1 周前患者上述癥狀再發(fā)，今前來我院門診就診，查胃鏡示：1、十二指腸球部潰瘍(A1 期);2、慢性淺表性胃炎。為進(jìn)一步診治，收住我病區(qū)。目前上腹部隱痛，痛連兩脅，疼痛呈陣發(fā)性，空腹痛甚，泛酸，胸悶噯氣，噯氣、矢氣則痛舒，納差，大便不暢，小便黃，舌苔多薄白，脈弦。體格檢查：T:36.5℃，P:75 次/分，R:20 次/分，BP:125/85mmHg，神清，精神軟，心肺陰性，右上腹輕壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy 征(-)，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常。

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　　考試題庫：2020年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄試題

　　一、病歷書寫

　　姓名：鄭興裕 職業(yè)：無

　　性別：男性 工作單位：無

　　年齡：41 歲 住址：蘇州市吳中區(qū)寶帶西路 112 號(hào)

　　婚姻：已婚 供史者：患者本人及家屬

　　民族：漢族 發(fā)病節(jié)氣：芒種后

　　記錄日期：2011-06-18

　　主訴：間發(fā)胃脘部隱痛不適 2 年余，再發(fā)加重 1 周。

　　現(xiàn)病史：患者自訴 2 年前開始出現(xiàn)胃脘部隱痛不適，多于飲酒或受涼后發(fā)作，自服奧美拉唑等藥物能緩解，1 周前患者上述癥狀再發(fā)，自服奧美拉唑未見明顯緩解，今來我院門診就診，

　　查胃鏡示：1、十二指腸球部潰瘍(A1 期);2、慢性淺表性胃炎。為進(jìn)一步診治，收住我病區(qū)。刻下：上腹部隱痛，痛連兩脅，疼痛呈陣發(fā)性，空腹痛甚，泛酸，胸悶噯氣，噯氣、矢氣則痛舒，納差，大便不暢，小便黃，無嘔血黑便，無意識(shí)障礙。

　　既往史：患者否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染性疾病史，否認(rèn)手術(shù)及重大外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。

　　個(gè)人史：患者出生并久居于本地，否認(rèn)長期外地居住史，否認(rèn)血吸蟲疫水區(qū)接觸史，否認(rèn)煙酒等不良嗜好，生活作息尚規(guī)律，否認(rèn)冶游史。

　　婚育史：適齡婚配，育有一子，配偶及子體健。

　　家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病史。

　　體 格 檢 查

　　體溫：36.5℃ 脈搏：75 次/分 呼吸：20 次/分 血壓 125/85mmHg神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自主體位，查體合作，對(duì)答切題。全身皮膚黏膜無黃染，無瘀點(diǎn)瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱大小正常，無畸形，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，聽力正常，鼻中隔無偏曲，鼻內(nèi)無異常分泌物，頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈，甲狀腺未捫及腫大，扁桃體無紅腫。胸廓兩側(cè)對(duì)稱無畸形，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心界不大，心率 75 次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，未見腸型及蠕動(dòng)波，右上腹輕壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy 征(-)，雙腎區(qū)無6叩擊痛，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢不腫，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡，苔薄白，脈弦。

　　實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

　　胃鏡：十二指腸球部潰瘍(A1 期);慢性淺表性胃炎。 (2011-6-18，本院)

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“胃痛”范疇，證屬肝氣犯胃�；颊吒螝庥艚Y(jié)，橫逆犯胃，胃氣阻逆，不通則痛，發(fā)為本病。需與“真心痛”相鑒別，后者為當(dāng)胸而痛，多刺痛，動(dòng)輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷。病情危重，二者不難鑒別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者，男，41 歲，間發(fā)胃脘部隱痛不適 2 年余，再發(fā)加重 1周;2. 疼痛多于飲酒或受涼后發(fā)作，呈陣發(fā)性，痛連兩脅，空腹痛甚，伴有泛酸，胸悶噯氣，噯氣、矢氣則痛舒，納差，大便不暢，小便黃;3. 胃鏡：十二指腸球部潰瘍(活動(dòng)期);慢性淺表性胃炎�？紤]診斷為“十二指腸球部潰瘍;慢性胃炎”。本病當(dāng)與“急性闌尾炎”相鑒別，后者表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，二者不難鑒別。

　　診斷：中醫(yī)：胃痛(肝氣犯胃);西醫(yī)：1、十二指腸球部潰瘍;2、慢性胃炎

　　治療：中藥湯劑疏肝解郁，理氣止痛，方選柴胡疏肝飲加減。

　　柴胡 10g、芍藥 10g、川芎 10g、郁金 10g、

　　香附 10g、陳皮 6g、枳殼 10g、佛手 10g、甘草 6g

　　5 劑，水煎服，2 次/日

　　并予以奧美拉唑 40mg ，每 12 小時(shí)一次�？祻�(fù)新液 10ml tid 口服保護(hù)胃黏膜若有穿孔癥狀，及時(shí)轉(zhuǎn)外科治療。囑患者避風(fēng)寒，暢情志，清淡飲食，多休息預(yù)防：重視精神與飲食的調(diào)攝。忌暴飲暴食，盡量避免進(jìn)食濃茶、咖啡和辛辣食物，避免過度勞累與緊張。

　　醫(yī)師：×××

　　二、回答問題：

　　1.消化性潰瘍的常見并發(fā)癥有哪些及確診本病的主要檢查是什么?

　　并發(fā)癥：1.上消化道大出血(5 分) 是本病最常見并發(fā)癥，發(fā)生率約 20%～25%，也是上消化道出血的最常見原因。

　　2.穿孔(5 分) 發(fā)生率在 5%~10%，DU 多于 GU。

　　3.幽門梗阻(5 分) 大多由十二指腸潰瘍引起，但也可發(fā)生于幽門前及幽門管潰瘍。

　　4.癌變(5 分) 十二指腸潰瘍癌變者罕見，而胃潰瘍病灶邊緣黏膜細(xì)胞易發(fā)生癌變，確診檢查手段：胃鏡 (3 分);鋇餐 X 線檢查(2 分)

　　2、胃痛的辨證要點(diǎn)?

　　辨虛實(shí)寒熱、在氣在血、還應(yīng)辨兼夾證。(1 分)

　　實(shí)證多病程短，來勢(shì)急，痛而拒按，脈盛。(4 分)

　　虛證多病程長，來勢(shì)緩，痛而喜按，脈虛。(4 分)

　　寒證多呈冷痛，泛吐清水，得溫則減。(4 分)

　　熱證表現(xiàn)為灼熱而痛，遇熱痛甚，伴泛酸嘈雜，口干苦。(4 分))

　　氣滯痛以脹悶攻竄作痛為主，每與情志因素有關(guān)。(4 分)

　　瘀血痛以痛有定處，痛如針刺，或見嘔血黑便，舌質(zhì)紫黯為特點(diǎn)。(4 分)

　　各證往往不是單獨(dú)出現(xiàn)或一成不變，可互相兼夾轉(zhuǎn)化，如寒熱錯(cuò)雜，虛中夾實(shí)、氣血同病等。

　　3、消化性潰瘍疼痛特點(diǎn)?

　　1)長期性 由于潰瘍發(fā)生后可自行愈合，但每于愈合后又好復(fù)發(fā)，故常有上腹疼痛長期反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。整個(gè)病程平均 6～7 年，有的可長達(dá)一、二十年，甚至更長。(4 分)7

　　2)周期性 上腹疼痛呈反復(fù)周期性發(fā)作，乃為此種潰瘍的特征之一，尤以十二指腸潰瘍更為突出。中上腹疼痛發(fā)作可持續(xù)幾天、幾周或更長，繼以較長時(shí)間的緩解。全年都可發(fā)作，但以春、秋季節(jié)發(fā)作者多見。(4 分)

　　3)節(jié)律性 潰瘍疼痛與飲食之間的關(guān)系具有明顯的相關(guān)性和節(jié)律性。在一天中，凌晨 3 點(diǎn)至早餐的一段時(shí)間，胃酸分泌最低，故在此時(shí)間內(nèi)很少發(fā)生疼痛。十二指腸潰瘍的疼痛在二餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下餐進(jìn)食或服制酸藥物后緩解。一部分十二指腸潰瘍病人，由于夜間的胃酸較高，尤其在睡前曾進(jìn)餐者，可發(fā)生半夜疼痛。胃潰瘍疼痛的發(fā)生較不規(guī)則，常在餐后 1 小時(shí)內(nèi)發(fā)生，經(jīng) 1～2 小時(shí)后逐漸緩解，直至下餐進(jìn)食后再復(fù)出現(xiàn)上述節(jié)律。(5 分)

　　4)疼痛部位 十二指腸潰瘍的疼痛多出現(xiàn)于中上腹部，或在臍上方，或在臍上方偏右處;胃潰瘍疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高處，或在劍突下和劍突下偏左處。疼痛范圍約數(shù)厘米直徑大小。因?yàn)榭涨粌?nèi)臟的疼痛在體表上的定位一般不十分確切，所以，疼痛的部位也不一定準(zhǔn)確反映潰瘍所在解剖位置。(4 分)

　　5)疼痛性質(zhì) 多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛，一般較輕而能耐受，持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。(4 分)

　　6)影響因素 疼痛常因精神刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變化等因素誘發(fā)或加重;可因休息、進(jìn)食、服制酸藥、以手按壓疼痛部位、嘔吐等方法而減輕或緩解。(4 分)