病案二 痢疾

　　患者汪非，男性，34 歲，患者自訴十余年前因飲食不慎發(fā)作腹痛、里急后重，未作治療，時發(fā)時止，平時自覺腹痛，大便夾有膿血少量粘液，日行一、二次，曾多次做大便常規(guī)與培養(yǎng)，均未有異常發(fā)現(xiàn)，二月前在××醫(yī)院行腸鏡檢查，診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。一周前，患者因赴宴而致病情加重，腹痛，里急后重，大便日行四、五次，夾有膿血粘液，來我院門診就診，查大便常規(guī)：粘液++、紅細胞+。為進一步診治，今收住入我科。刻下：患者腹痛，里急后重，大便日行四、五次，夾有膿血粘液，脘腹脹痛，口干微苦，肢倦乏力，納差。舌質(zhì)淡苔膩，脈濡。查體：T:36.5℃，P:75 次/分，R:20 次/分，BP:125/85mmHg，神清，精神軟，心肺陰性，腹平軟，未見腸型及蠕動波，右上腹輕壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy征(-)，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音(-)，腸鳴音正常，NS(-)。

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　　考試題庫：2020年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄試題

　　一、病歷書寫

　　姓名：汪非 職業(yè)：無

　　性別：男性 工作單位：無

　　年齡：34 歲 住址：蘇州市吳中區(qū)寶帶西路 112 號

　　婚姻：已婚 供史者：患者本人及家屬

　　民族：漢族 發(fā)病節(jié)氣：夏至后

　　記錄日期：2011-06-25

　　主訴：腹痛、里急后重反復(fù)發(fā)作 10 余年，再發(fā)加重 1 周。

　　現(xiàn)病史：患者自訴十余年前因飲食不慎發(fā)作腹痛、里急后重，痢下赤白膿血，當(dāng)時未作治療，時發(fā)時止，平時自覺腹脹腹痛，大便夾少量粘液，日行一、二次，曾多次做大便常規(guī)與培養(yǎng)，均未有異常發(fā)現(xiàn)，二月前在××醫(yī)院行腸鏡檢查，診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。一周前，患者因赴宴而致病情加重，腹痛，里急后重，大便日行四、五次，夾有膿血粘液，來我院門診就診，查大便常規(guī)：粘液++、紅細胞+。為進一步診治，今收住入我科�？滔拢夯颊吒雇�，里急后重，大便日行四、五次，夾有膿血粘液，脘腹脹痛，口干微苦，肢倦乏力，納差。

　　既往史：患者否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等其他慢性病史，否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染性疾病史，否認手術(shù)及重大外傷史，否認藥物及食物過敏史，否認輸血史，預(yù)防接種史不詳。

　　個人史：患者出生并久居于本地，否認長期外地居住史，否認血吸蟲疫水區(qū)接觸史，否認煙酒等不良嗜好，生活作息尚規(guī)律，否認冶游史。

　　婚育史：適齡婚配，育有一子，配偶及子體健。

　　家族史：否認家族遺傳性疾病史。

　　體 格 檢 查

　　體溫：36.5℃ 脈搏：75 次/分 呼吸：20 次/分 血壓：125/85mmHg

　　神志清楚，精神軟，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自主體位，查體合作，對答切題。全身皮膚黏膜無黃染，無瘀點瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱大小正常，無畸形，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈，甲狀腺未捫及腫大，扁桃體無紅腫。胸廓兩側(cè)對稱無畸形，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心界不大，心率 75 次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，未見腸型及蠕動波，右上腹輕壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy 征(-)，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音(-)，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢不腫，生理反射存在，病理反射未引出。舌4質(zhì)淡苔膩，脈濡。

　　實驗室及輔助檢查

　　大便常規(guī)：粘液++、紅細胞+。(2011-6-18，本院)

　　中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“痢疾”范疇，證屬休息痢。

　　患者病久正傷，邪戀腸腑，傳導(dǎo)不利，發(fā)為本病。需與“泄瀉”相鑒別，痢疾大便次數(shù)雖多而量少，排赤白膿血便，腹痛伴里急后重感明顯。而泄瀉大便溏薄，糞便清稀，或如水，或完谷不化，而無赤白膿血便，腹痛多伴腸鳴，少有里急后重感。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者，男，34 歲，腹痛、里急后重反復(fù)發(fā)作 10 余年，再發(fā)加重 1 周。2. 二月前在**醫(yī)院行腸鏡檢查，診斷為慢性潰瘍性結(jié)腸炎。查大便常規(guī)：粘液++、紅細胞+�？紤]診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎”。本病當(dāng)與“慢性細菌性痢疾”相鑒別，后者常有急性細菌性痢疾史，抗菌藥物治療有效，糞便培養(yǎng)分離出痢疾桿菌，結(jié)腸鏡檢時取粘液膿性分泌物培養(yǎng)的陽性率較高，二者不難鑒別。

　　診斷：中醫(yī)：痢疾(休息痢);西醫(yī)：潰瘍性結(jié)腸炎

　　治療：中藥湯劑溫中清腸，調(diào)氣化滯口服，方選連理湯。

　　人參 10g 白術(shù) 10g 干姜 6g 茯苓 10g

　　甘草 6g 黃連 3g 枳實 10g 木香 6g

　　檳榔 10g

　　并予甲硝唑 0.8 靜滴，每日一次。柳氮磺胺吡啶 0.75 每日四次，服 8-12 周，視病情減量維持。

　　予中藥清熱解毒劑灌腸:

　　紅藤 30g 敗醬草 30g 白花蛇舌草 30g 生軍 10g

　　秦皮 10g 黃連 10g 黃柏 10g 白頭翁 15g

　　馬齒莧 10g

　　云南白藥 2 粒 地塞米松 5mg

　　保留灌腸 每日 1 劑

　　醫(yī)師：×××

　　二、回答問題：

　　1.潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)、腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥有哪些?

　　答：臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便為主(5 分)

　　腸外表現(xiàn)：皮膚紅斑、關(guān)節(jié)痛、虹膜睫狀體炎等等(5 分)

　　并發(fā)癥：1)結(jié)腸擴張(5 分);

　　2)結(jié)腸大出血(5 分) 潰瘍累及血管可引起大出血;

　　3)其他并發(fā)癥(5 分) 可并發(fā)結(jié)腸癌、腸梗阻等。

　　2、試述痢疾的治療原則及分證論治。

　　答：治療原則：熱痢清之(1 分)，寒痢溫之(1 分);初痢實則通之(1 分)，久痢虛則補之

　　(1 分);寒熱交錯者，清溫并用(1 分);虛實夾雜者，攻補兼施(1 分)。

　　分暴痢、久痢論治(1 分)

　　暴痢

　　a 濕熱痢 治以清熱導(dǎo)滯，調(diào)氣行血 方選：芍藥湯;(3 分)

　　b 疫毒痢 治以清熱解毒，涼血除積 方選：白頭翁湯合芍藥湯(3 分)

　　c 寒濕痢 治以溫中燥濕，調(diào)氣和血 方選：不換進正氣散(3 分)

　　久痢

　　a 陰虛痢 治以堅陰泄熱，扶正止痢 方選：黃連阿膠湯合駐車丸(3 分)

　　b 虛寒痢 治以溫補脾腎，收澀固脫 方選：桃花湯合真人養(yǎng)臟湯(3 分)5

　　c 休息痢 治以溫中清腸，調(diào)氣化滯 方選：連理湯(3 分)

　　3、何謂“逆流挽舟法”?其適應(yīng)證和代表方劑及注意事項是什么?

　　答：“逆流挽舟法”乃通過疏解表邪，使由表入里的風(fēng)寒暑濕之邪再從表出，前人所謂邪從外入者仍當(dāng)從外而出，猶如逆流中挽船上行之意(5 分)。適用于濕熱痢初起兼有表證(5分)，除有腹痛，里急后重，痢下膿血，赤白相夾，兼有惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無汗，脈浮等表證(5 分)。代表方為荊防敗毒散(活人敗毒散)，疏表除濕，寓散于通，使表解里滯亦除(5 分)。但本方藥多辛燥，里熱已盛者，不可使用(5 分)。