病案一 臌脹

　　高興，女，61 歲。腹脹一年多，一直未予以重視。近一月來，患者覺腹部脹滿，小便量不多，今來我院門診，門診查 B 超示：血吸蟲肝硬化，見中等量腹水;血常規(guī)：WBC9.2×109，N82%，為進(jìn)一步診治今收住入我科，刻下：患者脘腹痞脹，按之如囊裹水，得熱則舒，精神困倦，怯寒懶動(dòng)，無惡心嘔吐，無噯氣反酸，小便少，大便溏，舌苔白膩，脈濡。查體：體溫：36.5℃，脈搏：75 次/分，呼吸：20 次/分，血壓：125/85mmHg，神志清，精神萎，心肺陰性，腹膨，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾觸診不滿意，Murphy 征(-)，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音正常。雙下肢不腫，NS(-)

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　　考試題庫：2020年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄試題

　　一、病歷書寫

　　姓名：高興 職業(yè)：無

　　性別：女性 工作單位：無

　　年齡：61 歲 住址：蘇州市吳中區(qū)寶帶西路 112 號(hào)

　　婚姻：已婚 供史者：患者本人及家屬

　　民族：漢族 發(fā)病節(jié)氣：夏至后

　　記錄日期：2011-06-27

　　主訴：腹脹尿少一年余，加重一月。

　　現(xiàn)病史：患者近一年來自覺腹脹，小便量不多，一直未予以重視。近一月來，癥狀加重，今來我院門診，門診查 B 超示：血吸蟲肝硬化，見中等量腹水;血常規(guī)：WBC9.2×109，N82%，為進(jìn)一步診治今收住入我科，刻下：患者腹部脹滿，按之如囊裹水，得熱則舒，精神困倦，怯寒懶動(dòng)，無惡心嘔吐，無噯氣反酸，小便少，大便溏，舌苔白膩，脈濡。

　　既往史：否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染性疾病史，否認(rèn)手術(shù)及重大外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。

　　個(gè)人史：患者出生并久居于本地，否認(rèn)長期外地居住史。否認(rèn)煙酒等不良嗜好，生活作息尚規(guī)律，否認(rèn)冶游史。

　　婚育史：適齡婚配，育有一子，配偶及子體健。已于十年前絕經(jīng)。

　　家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病史。

　　體 格 檢 查

　　體溫：36.5℃ 脈搏：75 次/分 呼吸：20 次/分 血壓：125/85mmHg

　　神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自主體位，對(duì)答切題，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱大小正常，無畸形，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈，甲狀腺未捫及腫大，扁桃體無紅腫。胸廓兩側(cè)對(duì)稱無畸形，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心界不大，心率 75 次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹膨，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾觸診不滿意，Murphy 征(-)，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡，苔白膩，脈濡。

　　實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：

　　B 超示：血吸蟲肝硬化，見中等量腹水。 (2011-6-27，本院)

　　血常規(guī)：WBC9.2×109，N82% (2011-6-27，本院)

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇，證屬水濕困脾。

　　患者因濕邪困遏，脾陽不振，寒水內(nèi)停，發(fā)為本病。需與“水腫”相鑒別，后者為肺、脾、腎功能失調(diào)，水濕泛溢肌膚，其浮腫多從眼瞼開始，繼則延及頭面及肢體，或下肢先腫，后及全身，面色晄白，腰酸倦怠等，二者不難鑒別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者，女，61 歲，腹脹尿少一年余，加重一月;2. 脘腹痞脹，按之如囊裹水，得熱則舒，精神困倦，怯寒懶動(dòng)，小便少，大便溏;3. B 超示：血吸蟲肝硬化，見中等量腹水。血常規(guī)：WBC9.2×109，N82% ;本病當(dāng)與“原發(fā)性肝癌”相鑒別，后者表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛，食欲減退，進(jìn)行性消瘦，進(jìn)行性肝腫大等，二者不難鑒別。

　　診斷：中醫(yī)：鼓脹(水濕困脾);西醫(yī)：肝硬化失代償并腹水

　　治療：中藥湯劑溫中健脾，行氣利水，方選實(shí)脾飲加減。

　　炒白術(shù) 10g、蒼術(shù) 10g、附子 10g、厚樸 10g、大腹皮 15g、白芍 10g

　　木香 10g、陳皮 6g、茯苓 10g、豬苓 10g、甘草 6g

　　5 劑，水煎服，2 次/日

　　螺內(nèi)酯 40mg Bid, 速尿 20mg Bid 每日一次口服;

　　頭孢他啶 1.0 bid 抗感染防治自發(fā)性腹膜炎

　　如低蛋白血癥，可予白蛋白靜滴

　　注意維持水電解質(zhì)平衡

　　必要時(shí)抽腹水，或腹水超濾

　　囑患者避風(fēng)寒，暢情志，飲食清淡，多休息

　　預(yù)防：重視精神與飲食的調(diào)攝。避免過度勞累緊張。

　　醫(yī)師：×××

　　二、回答問題：

　　1、如何鑒別氣臌、水臌與血臌?

　　答：腹部膨隆，噯氣或失氣則舒，腹部按之空空然，扣之如鼓，是為“氣臌”(5 分)，多屬肝郁氣滯(3 分);腹部脹滿膨大，或狀如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮腫，是為“水臌” (5 分)，多屬陽氣不振，水濕內(nèi)停(3 分);脘腹堅(jiān)滿，青筋顯露，腹內(nèi)積塊痛如針刺，面頸部赤絲血縷，是為“血臌” (5 分)，多屬肝脾血瘀水停(3 分)。臨床上氣、血、水三者常相兼為患，但各有側(cè)重(1 分)。

　　2、臌脹如何辨證論治?

　　答：本病多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床首先應(yīng)辨其虛實(shí)標(biāo)本的主次，標(biāo)實(shí)者當(dāng)辨氣滯、血瘀、水濕的偏盛，本虛者當(dāng)辨陰虛與陽虛的不同。標(biāo)實(shí)為主者，當(dāng)根據(jù)氣、血、水的偏盛，分別采用行氣、活血、祛濕利水或暫用攻逐之法，同時(shí)配以疏肝健脾(3 分);本虛為主者，當(dāng)根據(jù)陰陽的不同，分別采取溫補(bǔ)脾腎或滋養(yǎng)肝腎法，同時(shí)配合行氣活血利水(3 分)。由于本病總屬本虛標(biāo)實(shí)錯(cuò)雜，故治當(dāng)攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)虛不忘實(shí)，瀉實(shí)不忘虛(1 分)。證治分類：

　　(1)氣滯濕阻證，治以疏肝理氣，運(yùn)脾利濕，濕濁中阻，方選柴胡疏肝散合胃苓湯加減(3分);(2)水濕困脾證，治以溫中健脾，行氣利水，方選實(shí)脾飲加減(3 分);(3)水熱互結(jié)證，治以清熱利濕，攻下逐水，方選中滿分消丸合茵陳蒿湯加減(3 分);(4)瘀結(jié)水留證，治以活血化瘀，行氣利水，方選調(diào)營飲加減(3 分);(5)陽虛水盛證，治以溫補(bǔ)脾腎，化氣利水，方選附子理苓湯或濟(jì)生腎氣丸加減(3 分);(6)陰虛水停證，治以滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水，方選六味地黃丸合一貫煎加減(3 分)。

　　3、試述肝硬化常見并發(fā)癥?

　　1)急性上消化道出血 最常見，是主要死因。常表現(xiàn)為嘔血與黑便，可引起出血性休克。

　　病因多為食管-胃底靜脈曲張破裂引起(5 分)。

　　2)肝性腦病 是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，是晚期肝硬化最嚴(yán)重并發(fā)癥，也是最常見死因之一(5 分)。

　　3)原發(fā)性肝癌(5 分)

　　4)感染(5 分)

　　5)其它：門脈高壓性胃病、肝腎綜合征、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝肺綜合征、門靜脈血栓形成(5 分)。