病案一 COPD

　　姓名：秦 XX ，性別：男 ，年齡：67 ，

　　近十余年來(lái)反復(fù)咳嗽咳痰，每遇冬春及感寒而作，并逐年加重，繼則出現(xiàn)胸悶氣急，甚則不能平臥，尿少肢腫。曾多次住院治療，經(jīng)抗感染解痙平喘后，好轉(zhuǎn)出院，平時(shí)不規(guī)則服用頭孢類抗炎，氨茶堿，博利康尼解痙平喘，曾間斷服用外地郵寄藥粉，癥情反復(fù)。近一周，氣候變化，不慎感寒，出現(xiàn)咳嗽咳痰加重，痰吐白粘或黃稠，胸悶氣急，不能平臥，尿少肢腫，無(wú)發(fā)熱，無(wú)痰血，無(wú)盜汗。在門診予頭孢西丁靜點(diǎn)抗感染，氨茶堿地塞米松靜點(diǎn)解痙平喘后，效不明顯。為進(jìn)一步診治收住入院。刻下：咳嗽咳痰，胸悶氣急，尿少肢腫，納差，便干。既往史：既往否認(rèn)肝炎傷寒肺結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)疫水接觸史，有吸煙史四十余年，每日一包，已戒五年。適齡結(jié)婚，配偶體健，生育史 1-0-0-1 .否認(rèn)家族遺傳疾病史。

　　住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)咨詢，請(qǐng)?zhí)砑幼≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試群：835886183在線體驗(yàn)住院醫(yī)師考試題庫(kù)。

　　考試題庫(kù)：2020住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄題庫(kù)

　　體格檢查：T 37.1℃ P 86 次/分 R 20 次/分 BP 135/80mmhg 神志清，精神可，發(fā)育正常，形體適中，自動(dòng)體位，查體合作。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。鞏膜無(wú)黃染，兩瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，唇甲紫紺，頸軟，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大，桶狀胸，氣管居中，兩肺叩診過清音，語(yǔ)顫略減弱，兩肺呼吸音粗，肺底可及細(xì)濕羅音，少許哮鳴音，心率 86次/分，律齊，心音以劍下明顯。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。四肢肌力正常，神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射未引出。輔助檢查：全胸片：慢支，肺氣腫改變。右下肺感染。(2011-3-21 本院)血常規(guī)：WBC 15.1*109/L，N87%;心電圖：肺型 P 波，ST-T 改變，結(jié)合臨床。

　　一、病歷書寫

　　姓名：秦 XX 職業(yè)：退休

　　性別：男 工作單位：蘇州電信

　　年齡：67 住址：蘇州宋仙洲巷 16 號(hào)

　　婚姻：已婚 供史者：患者本人

　　民族：漢族 發(fā)病節(jié)氣：春分

　　記錄日期：2011-3-21

　　主訴：咳嗽咳痰氣急反復(fù)十余年又作一周

　　現(xiàn)病史：近十余年來(lái)反復(fù)咳嗽咳痰，每遇冬春及感寒而作，并逐年加重，繼則出現(xiàn)胸悶氣急，甚則不能平臥，尿少肢腫。曾多次住院治療，經(jīng)抗感染解痙平喘后，好轉(zhuǎn)出院，平時(shí)不規(guī)則服用頭孢類抗炎，氨茶堿，博利康尼解痙平喘，曾間斷服用外地郵寄藥粉，癥情反復(fù)。近一周，氣候變化，不慎感寒，出現(xiàn)咳嗽咳痰加重，痰吐白粘或黃稠，胸悶氣急，不能平臥，尿少肢腫，無(wú)發(fā)熱，無(wú)痰血，無(wú)盜汗。在門診予頭孢西丁靜點(diǎn)抗感染，氨茶堿地塞米松靜點(diǎn)解痙平喘后，效不明顯。為進(jìn)一步診治收住入院。刻下：咳嗽咳痰，胸悶氣急，尿少肢腫，納差，便干。

　　既往史：既往否認(rèn)肝炎傷寒肺結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)疫水接觸史，有吸煙史四十余年，每日一包，已戒五年。適齡結(jié)婚，配偶體健，生育史 1-0-0-1 .否認(rèn)家族遺傳疾病史。

　　體格檢查：T 37.1℃ P 86 次/分 R 20 次/分 BP 135/80mmhg 神志清，精神可，發(fā)育正常，形體適中，自動(dòng)體位，查體合作。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。鞏膜無(wú)黃染，兩瞳孔等大等圓，

　　對(duì)光反射存在，唇甲紫紺，頸軟，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大，桶狀胸，氣管居中，兩肺叩診過清音，語(yǔ)顫略減弱，兩肺呼吸音粗，肺底可及細(xì)濕羅音，少許哮鳴音，心率 862次/分，律齊，心音以劍下明顯。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。四肢肌力正常，神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射未引出。

　　輔助檢查：全胸片：慢支，肺氣腫改變。右下肺感染。(2011-3-21 本院);血常規(guī)：WBC 15.1*109/L，N87%;心電圖：肺型 P 波，ST-T 改變，結(jié)合臨床。

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：患者主要表現(xiàn)為咳嗽咳痰;并逐年加重，繼則出現(xiàn)胸悶氣急，尿少肢腫，納差，便干。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。四診合參，屬中醫(yī)“肺脹”范疇，久咳、久喘日久不愈，正不敵邪，反復(fù)感邪， 痰濁內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱，痰熱蘊(yùn)肺，清肅失司，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治宜清肺化痰，降逆平喘。代表方：越婢加半夏湯或桑白皮湯加減，本病當(dāng)與“哮病”、“喘證”相鑒別，肺脹是多種慢性肺系疾病日久積漸而成，除咳喘外，尚有心悸、唇甲紫紺，胸腹脹滿，肢體浮腫等癥狀。哮病是呈反復(fù)發(fā)作的一個(gè)疾病，以喉中哮鳴有聲為特征;喘證是多種急慢性疾病的一個(gè)癥狀，以呼吸氣粗困難為主要表現(xiàn)，三者關(guān)系肺脹可隸屬于喘證的范疇，哮與喘病日久不愈又可發(fā)展為肺脹。西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：患者老年男性，有吸煙史，反復(fù)咳嗽咳痰，胸悶氣急，尿少肢腫，診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性阻塞性肺病，慢性肺源性心臟病?本病當(dāng)與支氣管哮喘相鑒別，支氣管哮喘多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時(shí)兩肺滿布哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個(gè)人過敏史，哮喘的氣流受限多為可逆性，其舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。

　　診斷：中醫(yī)：肺脹(痰熱蘊(yùn)肺)西醫(yī)：慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性阻塞性肺病，慢性肺源性心臟病?

　　治療：中醫(yī)治當(dāng)清肺化痰，降逆平喘，方選桑白皮湯加減，并予并予頭孢曲松靜點(diǎn)抗感染，氨茶堿、甲強(qiáng)龍靜滴解痙平喘，普米克令舒、博利康尼霧化吸入。完善常規(guī)、生化、全胸片、心電圖、B 超(心臟)、痰培養(yǎng)、血?dú)夥治龅葯z查。

　　桑白皮 10g 杏仁 10g 淡芩 10g 象貝 10g

　　制半夏 10g 制紫苑 10g 魚腥草 30g 款冬 10g

　　蘇子 10g 桔梗 10g 瓜蔞皮 15g 生甘草 10g

　　5 劑 水煎服 2 次/日

　　囑忌食辛辣，宜清淡，避風(fēng)寒，隨診

　　二、回答問題

　　1. 慢性阻塞性肺疾病臨床嚴(yán)重度分級(jí)(25 分)

　　答：I 級(jí)：輕度 COPD 的特征為輕度氣流受限(FEV1/FVC<70%但 FEV1≥80%預(yù)計(jì)值)，通�？砂橛谢虿话橛锌人浴⒖忍�。此時(shí)，患者本人可能未認(rèn)識(shí)到自己的肺功能異常。

　�、蚣�(jí)：中度 COPD 的特征為氣流受限進(jìn)一步惡化(FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值)并且伴有癥狀的進(jìn)展和氣短，運(yùn)動(dòng)后氣短更為明顯。此時(shí)，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常常會(huì)去醫(yī)院就診。

　�、蠹�(jí)：重度 COPD 的特征為氣流受限更進(jìn)一步惡化(FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值)，氣短加劇，并且反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。

　�、艏�(jí)：極重度 COPD 的特征為嚴(yán)重的氣流受限(FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1<30%預(yù)計(jì)值)或者 FEV1<50%預(yù)計(jì)值合并有慢性呼吸衰竭。此時(shí)，患者的生活質(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險(xiǎn)。

　　2. 肺脹痰熱郁肺證的癥狀，癥候分析，治法及代表方。(25 分)

　　答;痰熱郁肺證癥狀：咳逆喘息氣粗，痰黃或白，粘稠難咯，胸滿煩躁，目脹睛突，或發(fā)熱汗出，或微惡寒，溲黃便干，口渴欲飲，舌質(zhì)暗紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。癥候分析：痰熱內(nèi)蘊(yùn)，清肅失司，肺氣上逆。

　　治法：清肺泄熱，降逆平喘。3

　　方藥：越婢加半夏湯，桑白皮湯加減。

　　3.肺脹與喘證哮病的區(qū)別。(25 分)

　　肺脹與哮病、喘證均以咳逆上氣，喘滿為主癥，有其類似之處，其區(qū)別如下。

　　哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，常突然發(fā)病，迅速緩解，且以夜間發(fā)作多見;肺脹是包括哮病在內(nèi)的多種慢性肺系疾病后期轉(zhuǎn)歸而成，每次因外感誘發(fā)為逐漸加重，經(jīng)治療后逐漸緩解，兩病有顯著的不同。喘病是以呼吸困難為主要表現(xiàn)，可見于多種急慢性疾病的過程中，常為某些疾病的重要主癥和治療的重點(diǎn)。但肺脹由多種慢性肺系疾病遷延不愈發(fā)展而來(lái)，喘咳上氣，僅是肺脹的一個(gè)癥狀。從三者的關(guān)系來(lái)看，肺脹可隸屬于喘證的范疇，哮與喘病久不愈又可發(fā)展為肺脹。