病案五 主動脈夾層

　　2011-05-15，患者張某某，男，50 歲，個體，兩小時前活動時突發(fā)胸痛，呈持續(xù)性撕裂樣疼痛，位于胸骨后，向肩胛部及后背部放射，伴頭暈、視物模糊、出冷汗，無黑朦、暈厥，遂至本院急診科診療，測左上肢血壓 250/110mmHg，右上肢血壓 160/90mmHg。既往：有高血壓病史十年，最高血壓：170/100mmHg，未正規(guī)降壓治療，血壓控制不佳，否認(rèn)糖尿病、冠心病史;否認(rèn)肝炎、結(jié)核史;否認(rèn)食物、藥物過敏史;有吸煙、喝酒史。

　　查體：左上肢血壓 250/110mmHg，右上肢血壓 160/90mmHg 兩肺呼吸音正常，心界不大，HR85bpm，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛及無反跳痛，雙下肢無浮腫。舌紫紅，苔薄黃，脈弦澀。

　　輔檢：心電圖示：左室肥大勞損。胸部 CT：主動脈夾層。

　　住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)咨詢，請?zhí)砑幼≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試群：835886183在線體驗住院醫(yī)師考試題庫。

　　考試題庫：2020住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄題庫

　　一、病歷書寫

　　住 院 病 歷

　　姓 名 : 張某某 職 業(yè) ：個體

　　性 別 : 男 工作單位 ：無

　　年 齡 : 50 歲 住 址 ：白下區(qū)二條巷 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：小 滿

　　記 錄 日 期 ：2011-05-15

　　主訴：突發(fā)胸部撕裂樣疼痛兩小時

　　現(xiàn)病史：患者兩小時前活動時突發(fā)胸痛，呈持續(xù)性撕裂樣疼痛，位于胸骨后，向肩胛部及后背部放射，伴頭暈、視物模糊、出冷汗，無心悸、黑朦、暈厥，遂至本院急診科診療，測左上肢血壓 250/110mmHg，右上肢血壓 160/90mmHg。為進一步診療收住入本科，刻下：胸部疼痛、呈持續(xù)性撕裂樣，頭暈、視物模糊、出冷汗，病程中：患者無神昏，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰;無呼吸困難;無腹痛腹瀉;無惡心嘔吐;兩下肢不腫。

　　既往史：有“高血壓病”史十年，最高血壓：170/100mmHg，未正規(guī)降壓治療，血壓控制不佳，否認(rèn)“糖尿病、冠心病”史;否認(rèn)“病毒性肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史;否認(rèn)食物、藥物過敏史。

　　個人史：生于原籍長于原籍，無長期外地居住史及疫區(qū)接觸史，無冶游史，吸煙十年，1 包/天;嗜酒，六兩/天。

　　婚姻史：適齡婚配，子女及配偶體健。

　　家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病。

　　體 格 檢 查

　　體溫 36.3℃ 脈搏 85 次/分 呼吸 18 次/分 血壓 250/110mmHg(左上肢)

　　神志清，精神欠振，痛苦面容，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，平車入室，自主體位，查體合作。頭顱五官正常無畸形，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，兩肺呼吸音正常。心界不大，HR 85bpm，心音低，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛及無反跳痛，腹部未觸及異常包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。雙下肢無浮腫。左上肢血壓 250/110mmHg，右上肢血壓 160/90mmHg。8舌紫紅，苔薄黃，脈弦澀。

　　輔助檢查：

　　心電圖示：左室肥大勞損。 (2011-05-15 本院)

　　胸部 CT：主動脈夾層。 (2011-05-15 本院)

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：患者因“突發(fā)胸部撕裂樣疼痛兩小時”入院，四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，證屬心血瘀阻。究其病因：患者平素嗜煙酒，致脾胃運化失健，聚濕成痰，痰為陰邪，重濁黏滯，阻于心脈，胸陽不展，氣滯血瘀，心脈痹阻，故見胸痛，心之絡(luò)脈、支脈布兩肩，通背俞，故痛引肩背。痰濁上擾，阻塞清竅，故頭暈、視物模糊。舌紫紅，苔薄黃，脈弦澀均為心血瘀阻之征。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者，男，50 歲，既往有“高血壓”史;2. 活動時突發(fā)胸痛，呈持續(xù)性撕裂樣疼痛，位于胸骨后，向肩胛部及后背部放射，伴頭暈、視物模糊、出冷汗;

　　3.雙上肢血壓不對稱(左上肢血壓 250/110mmHg，右上肢血壓 160/90mmHg)4. 心電圖示：左室肥大勞損。胸部 CT：主動脈夾層。鑒別診斷：要與急性心肌梗死，肺栓塞，氣胸，急腹癥等相鑒別。

　　初步診斷：中醫(yī)：胸痹(心血瘀阻);西醫(yī)：主動脈夾層，高血壓病 3 級(很高危)

　　中醫(yī)治法：活血化瘀，通脈止痛兼以化痰降濁。

　　方藥：血府逐瘀湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。

　　當(dāng)歸 10g 桃仁 10g 紅花 10g 全瓜蔞 15g

　　枳殼 10g 川芎 10g 薤白 10g 制半夏 10g

　　郁金 10g 赤芍 10g 白術(shù) 15g 青陳皮各 10g

　　5 劑，水煎服，2 次/日

　　西醫(yī)治療：

　　1.一般處理：絕對臥床，避免用力，保持大便通暢，監(jiān)測生命體征，吸氧。

　　2.鎮(zhèn)靜、止痛、降壓、降低心肌收縮力。

　　3.外科手術(shù)或介入治療。

　　醫(yī)師簽名：XXX

　　二、回答問題

　　1.初步診斷?病因?

　　2.胸痛鑒別診斷?

　　3.進一步檢查?

　　4.內(nèi)科治療原則?