病案四 擴張型心肌病

　　2010-08-06，患者張新民，男，61 歲，退休。因活動后胸悶氣急三月，加重二天就診。

　　患者三月前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶氣急，休息后能緩解，無明顯胸痛，未予重視。近三天自覺癥狀加重，稍動即喘，伴下肢輕度水腫，來院門診就診。

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　　考試題庫：2020住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試招錄題庫

　　刻診：患者胸悶氣急，活動后加重，休息后稍有緩解，稍動即喘，伴下肢輕度水腫，無明顯發(fā)熱咳嗽，無胸痛，食納一般，二便調，夜寐正常

　　查體：神清，精神欠振，血壓 110/70mmHg，靜息時呼吸平穩(wěn)，兩肺呼吸音粗，無干濕性羅音，心率 82 次/分，律齊，心前區(qū)可聞及 3/6 級 SM 雜音，心濁音界向左擴大。腹軟無壓痛，腹水征陰性，下肢微腫，按之輕度凹陷。舌淡紅苔少，脈細。

　　否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史，否認藥物過敏史

　　輔助檢查：門診心超：全心擴大，Lv44mm Ivs 9mm EF0.37

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 張 新 民 職 業(yè) ： 無6

　　性 別 : 男 工作單位 ： 退休

　　年 齡 : 61 歲 住 址 ：人民路因果巷 111-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：立 夏

　　記 錄 日 期 ：2010-08-06

　　主訴： 活動后胸悶氣急三月，加重二天

　　現(xiàn)病史：患者三月前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶氣急，休息后能緩解，無明顯胸痛，未予重視。近三天自覺癥狀加重，稍動即喘，伴下肢輕度水腫，來院門診。查心超：全心擴大，Lv44mm Ivs 9mm EF0.37，為進一步診療，收住入院。

　　刻診：患者胸悶氣急，活動后加重，休息后稍有緩解，稍動即喘，伴下肢輕度水腫，無胸痛，無明顯發(fā)熱咳嗽，食納一般，二便調，夜寐正常。

　　既往史：否認“高血壓、糖尿病、冠心病”史;否認“病毒性肝炎、結核史、傷寒”等傳染病史，否認特殊食物、藥物過敏史。

　　個人史：生于原籍長于原籍，無長期外地居住史及疫區(qū)接觸史，無冶游史，吸煙十年，1 包/天;嗜酒，六兩/天。

　　婚姻史：適齡婚配，子女及配偶體健。

　　家族史：否認家族遺傳性疾病。

　　體 格 檢 查

　　體溫 36.5℃ 脈搏 82 次/分 呼吸 20 次/分 血壓 110/70mmHg

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，步行入室，自主體位，查體合作;唇甲無紫紺，口舌無歪斜，呼吸平穩(wěn)，兩肺呼吸音粗，無干濕性羅音，心率 82 次/分，律齊，心前區(qū)可聞及 3/6級 SM 雜音，心濁音界向左擴大。腹軟無壓痛，腹水征陰性，下肢微腫，肌力肌張力正常。舌淡紅苔少，脈細。

　　輔助檢查：門診心超：全心擴大，Lv44mm Ivs 9mm EF0.37(2010-8 本院)

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：患者因“活動后胸悶氣急三月，加重二天”入院，四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學“胸痹”范疇，證屬氣陰兩虛�；颊吣赀^六旬，脾胃功能減退，氣血生化乏源，日久導致氣血兩虧，氣虛則無以行血，陰虛則脈絡不利，均可使血行不暢，氣血瘀滯，可見胸悶，氣虛可見氣短氣急，舌淡紅苔少，脈細均為氣陰兩虛之征。需與“心悸”相鑒別，后者以明顯心慌為主訴，表現(xiàn)為心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主，二者不難鑒別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者，男，61 歲，活動后胸悶氣急三月，休息后能緩解，無發(fā)熱咳嗽、無胸痛。2. 否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史，病程短 心超：全心擴大，Lv44mmIvs 9mm EF0.37本病當與“高血壓性心臟病”“冠心病”等相鑒別，后者往往有明確病史，并結合心超檢查，二者不難鑒別。

　　診斷：中醫(yī)：胸痹(氣陰兩虛);西醫(yī)：擴張性心肌病、心功能三級

　　治療：中藥湯劑益氣養(yǎng)陰、健脾利水，方選生脈散加減。并予生理鹽水 250ml+丹參酮 40mg靜滴，每天 1 次，益氣活血。

　　黨參 15 麥冬 15 五味子 6 白檀香 6

　　丹參 15 砂仁后下 5 澤瀉 10 車前子 15

　　茯苓 30 豬苓 30 桂枝 10 益母草 20

　　5 劑，水煎服，2 次/日

　　囑患者半臥位，清淡飲食，多休息，隨診。

　　預防：注意臥床休息，避免過度勞累，保持大便通暢。

　　醫(yī)師簽名：XXX7

　　二、回答問題：

　　1 初步診斷?病因?

　　2 如何辯證論治?

　　3 可合并哪些并發(fā)癥?

　　4 預后?