病案三 缺鐵性貧血;虛勞或血勞(肝血虛)

　　吳秀麗，女，35 歲，工人，2011-3-18 入院，患者 2008 年 8 月產(chǎn)后，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期延長，月經(jīng)量多，加之帶小孩勞累，平素喜發(fā)怒。近一年來常頭暈目眩，未引起重視。近一周頭暈目眩加重，伴失眠多夢，心悸，活動后氣短，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急。故來我院就診。查體：T：36.80C，P：104 次/分，R：22 次/分，BP：17/9Kpa。神志清，面色萎黃，瞼結(jié)膜蒼白，指甲淡白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細澀。未見其他陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC 298g/L，PLT168X109/L;血清鐵 3.24umol/L，鐵蛋白 2.4ug/L，總鐵結(jié)合力 93umol/L。

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　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 吳秀麗 職 業(yè) ： 無

　　性 別 : 女 工作單位 ： 無

　　年 齡 : 37 歲 住 址 ：濱湖區(qū)瑜憬灣 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：立春

　　記 錄 日 期 ：2011-3-18

　　主訴：頭暈目眩一年，加重一周。

　　現(xiàn)病史：患者 2008 年 8 月產(chǎn)后，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期延長，月經(jīng)量多，加之帶小孩勞累，平素喜發(fā)怒。近一年來常頭暈目眩，未引起重視。近一周頭暈目眩加重，伴失眠多夢，心悸，活動后氣短，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急。故來我院就診。查血常規(guī) WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC 298g/L，PLT168X109/L;血清鐵 3.24umol/L，鐵蛋白 2.4ug/L，總鐵結(jié)合力 93umol/L。為進一步診治經(jīng)門診收入院。 刻下：頭暈目眩，失眠多夢，心悸，活動后氣短，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急 。既往史：既往健康，無其他重要病史可載。

　　個人史：生活無不良嗜好。

　　過敏史：無藥物及食物過敏史。

　　婚育史：已婚，生育一女。

　　家族史：父母均健在，否認家族性遺傳病史。

　　體格檢查：

　　T：36.8℃ P：104 次/分 R：22 次/分 BP：17/9Kpa

　　神志清，精神萎軟，營養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語言清晰，聲音低，應(yīng)答切題，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細澀。無瘀點瘀斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬;淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，頭發(fā)光澤可，頭皮無異常;面色萎黃，瞼結(jié)膜蒼白;鞏膜無黃染;眼、耳、鼻及口腔未見異常。無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。胸廓對稱，無畸形;兩肺呼吸正常，無干濕羅音;心尖搏動及濁音界正常，心率 104 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

　　腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊;肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。二陰及排泄物：未見異常。脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限;指甲淡白，四肢正常。神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。

　　實驗室檢查：血常規(guī)示：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC 298g/L，PLT168X109/L;血清鐵 3.24umol/L，鐵蛋白 2.4ug/L，總鐵結(jié)合力 93umol/L。辨病辨證依據(jù)：患者產(chǎn)后月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期延長，月經(jīng)量多，導致血虛，血不養(yǎng)肝，又平時喜發(fā)怒，怒傷肝，導致肝氣郁滯，肝血虧虛，不能上養(yǎng)頭目，腦海失養(yǎng)，故見頭暈目眩。血不養(yǎng)肝，肝氣郁滯，故脅痛。血虛生風，筋脈失養(yǎng)，故肢體麻木，筋脈拘急。血不養(yǎng)心則心悸，失眠多夢，氣短。血氣不榮于外，故見面色萎黃。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細澀，為肝血不足，血脈不充之象。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：

　　1、頭暈目眩，失眠多夢，心悸，活動后氣短， 脅痛，肢體麻木，筋脈拘急。

　　2、 面色萎黃，瞼結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，指甲淡白。

　　3、 血常規(guī)示：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC298g/L，PLT168X109/L;血清鐵 3.24umol/L，鐵蛋白 2.4ug/L，總鐵結(jié)合力 93umol/L。入院診斷：中醫(yī)診斷：虛勞 血勞(肝血虛);西醫(yī)診斷：缺鐵性貧血

　　治療：

　　中醫(yī)治療：治則：補血養(yǎng)肝，四物湯加減：

　　生黃芪 15 黨參 15 白術(shù)芍(各)12 當歸 15

　　熟地 15 廣陳皮 9 大川芎 6 柴胡 9

　　制首烏 15 大棗 15 炙甘草 6

　　水煎服

　　西醫(yī)治療原則：

　　1.病因治療：積極控制月經(jīng)出血。

　　2.鐵劑治療：口服硫酸亞鐵片，注射右旋糖酐鐵;

　　3.輔助治療：加用維生素 C、維生素 E，補充高蛋白及含鐵豐富的事物。

　　簽名

　　二、回答問題

　　1.性貧血西醫(yī)病因有哪些?

　　答案：1.任何原因使鐵的損耗超過體內(nèi)所能供給的量時，即可引起缺鐵性貧血。(1)損失過多慢性失血占缺鐵原因的首位，是引起缺鐵性貧血的主要原因。(2)需鐵量增加而攝入量不足 生長期嬰幼兒、青少年和月經(jīng)期、妊娠期或哺乳期婦女需鐵量增加，一般食物中鐵含量不能滿足機體需要而缺鐵;飲食中缺乏足夠的鐵或食物結(jié)構(gòu)不合理，導致鐵吸收和利用減低，亦可發(fā)生缺鐵。(3)鐵的吸收不良 游離鐵主要在十二指腸及小腸上 1/4 段黏膜吸收，吸收不良可導致缺鐵性貧血。

　　2.敘述血虛證的定義、病因病機、臨床表現(xiàn)。

　　血虛證，是指血液虧虛，臟腑百脈失養(yǎng)，表現(xiàn)全身虛弱的證候。血虛證的形成，有稟賦不足;或脾胃虛弱，生化乏源;或各種急慢性出血;或久病不愈;或思慮過度，暗耗陰血;或瘀血阻絡(luò)新血不生;或因患腸寄生蟲病而致。臨床表現(xiàn)：面白無華或萎黃，唇色淡白，爪甲蒼白，頭暈眼花，心悸失眠，手足發(fā)麻，婦女經(jīng)血量少色淡，經(jīng)期錯后或閉經(jīng)，舌淡苔白，脈細無力。

　　3.腎與血的關(guān)系是什么?

　　答案：肝藏血，主疏泄;脾為后天之本，氣血生化之源;腎為先天之本，主藏精，精血同源。