病案二 血證(血熱妄行);特發(fā)性血小板減少性紫癜

　　陳勇，男，59 歲，干部，2011-3-19 入院，平時經(jīng)常易發(fā)怒，患者 2010 年 10 月起時有齒衄，鼻衄，皮膚碰撞后易出現(xiàn)瘀斑。近一周來無明顯誘因下，皮膚出現(xiàn)多處瘀點瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘，頭痛，故來我院就診。查體：T：37.1℃，P：92 次/分，R：22 次/分，BP：18/10Kpa.神志清，皮膚多處瘀點瘀斑，面紅目赤，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。未見其他陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī) WBC5.6×109/L，Hb130g/L，PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107P L，PAIgM56ng/107P L;束臂試驗陽性;骨髓巨核細胞數(shù)增多，顆粒型巨核細胞增加。

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　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 陳勇 職 業(yè) ： 干部

　　性 別 : 男 工作單位 ： 南京市政府

　　年 齡 : 59 歲 住 址 ：白下區(qū)二條巷 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：立春

　　記 錄 日 期 ：2011-3-19

　　主訴：反復齒衄，鼻衄，肌衄 5 月，加重 1 周。

　　現(xiàn)病史： 患者 2010 年 10 月起時有齒衄，鼻衄，皮膚碰撞后易出現(xiàn)瘀斑。近一周來無明顯誘因下，皮膚出現(xiàn)多處瘀點瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘，頭痛，故來我院就診。查血常規(guī)示血小板 PLT12×109/L.刻下：皮膚出現(xiàn)多處瘀點瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘 ，頭痛。

　　既往史：既往健康，無重要病史可載。

　　個人史：生活無不良嗜好。

　　過敏史：無藥物及食物過敏史。

　　婚育史：已婚，生育一子一女。

　　家族史：父母早逝，病史不詳，否認家族性遺傳病史。

　　體格檢查：

　　T：37.1℃P：92 次/分 R：22 次/分 BP：18/10Kpa

　　神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語言清晰，應答切題，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。

　　全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，面部未見蝶型紅斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬;淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭發(fā)光澤可，頭皮無異常;面紅，眼、耳、鼻及口腔未見異常。無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。胸廓對稱，無畸形;兩肺呼吸正常，無干濕羅音;心尖搏動及濁音界正常，心率 92 次/分，律齊，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊;肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。二陰及排泄物：未見異常。脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限;四肢正常。神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。

　　實驗室檢查：血常規(guī) WBC5.6×109/L ，Hbl30g/L，PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107PL，PAIgM56ng/107PL;束臂試驗陽性;骨髓巨核細胞數(shù)增多，顆粒型巨核細胞增加。

　　辨病辨證依據(jù)：患者平素易動怒，情志過極，則火動于內(nèi)，氣逆于上，迫血妄行則見皮膚瘀斑瘀點，齒衄、鼻衄等出血癥。熱壅脈絡(luò)，迫血妄行，血出于肌腠之間，故見青紫斑點或斑斑。若熱毒極盛，損傷齒鼻等處之脈絡(luò)，則伴見齒衄，鼻衄。熱盛津傷，故口渴，便秘。熱擾心神，則煩躁易怒。火熱上炎，故面紅目赤，齒齦紅腫，頭痛。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)，為實熱之征象。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：

　　1、皮膚出現(xiàn)多處瘀點瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘，頭痛 .

　　2、查體：全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，面紅。

　　3、血常規(guī)示血小板 PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107P L，PAIgM56ng/107P L.

　　4、束臂試驗陽性;骨髓巨核細胞數(shù)增多，顆粒型巨核細胞增加。入院診斷：中醫(yī)診斷：血證 血熱妄行;西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜

　　治療：1.中醫(yī)治則：清熱解毒，涼血止血。

　　方藥：犀角地黃湯加減：

　　水牛角(先)30 g 生地黃 15 g 丹皮 15 g 側(cè)柏葉 15 g4

　　赤芍 9 g 白茅根 15 g 大黃 6 g 茜草根 15 g

　　黃連 5 g 甘草 6 g水煎服

　　2.給予皮質(zhì)激素治療�？膳c地塞米松 10mg 加入 5%葡萄糖 500ml 中靜脈點滴。出血控制后，逐漸減量。

　　二、回答問題

　　1.血液的生成以及相關(guān)臟腑怎樣維系血液的正常運行。

　　答案：水谷精微和腎精是血液化生的基礎(chǔ)。它們在脾胃、心、肺、腎等臟腑的共同作用下，經(jīng)過一系列氣化過程，而得以化生為血液。心氣的推動、肺氣的宣發(fā)肅降、肝氣的疏泄是推動和促進血液運行的重要因素。脾氣的統(tǒng)攝及肝氣的藏血是固攝控制血液運行的重要因素。而心、肝、脾、肺等臟生理功能的相互協(xié)調(diào)與密切配合，共同保證了血液的正常運行。

　　2.特發(fā)性血小板減少性紫癜主要的西醫(yī)治療方法有哪些?(列舉 3 種)

　　答案：糖皮質(zhì)激素，丙種球蛋白，脾切除，免疫抑制劑如長春新堿、硫唑嘌呤等。

　　3.《景岳全書》血證病理。

　　答案：《景岳全書血證》對血證的內(nèi)容作了比較系統(tǒng)的歸納，將引起出血的病機提綱挈領(lǐng)地概括為“火盛”及“氣虛”兩個方面。