病案一 血證(尿血，紫斑)陰虛火旺;特發(fā)性血小板減少性紫癜

　　吳娟紅，女，73 歲，退休，2010-6-19 入院�；颊咦� 1996 年起反復齒齦出血，皮膚瘀點瘀斑，地段醫(yī)院檢查示白細胞、紅細胞正常，血小板 60x109/L，未重視。三天前起發(fā)現(xiàn)小便色紅，齒齦出血明顯，伴頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，夜寐欠佳。無頭痛，無咳嗽痰中帶血，無胸悶心悸，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉柏油樣便，無尿頻尿急尿痛，無下肢浮腫，遂來就診。查體：T：36.8℃，P：92 次/分，R：18 次/分，BP：145.0/85.0mmHg。神清，四肢皮膚散在出血點、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。舌紅少津，舌苔薄，脈細數(shù)。余無陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.1X109/L，HBll5g/L，PLTl4x109/L。尿常規(guī)：RBC 陽性 3+/高倍鏡下。

　　住院醫(yī)師規(guī)范化培訓咨詢，請?zhí)砑幼≡横t(yī)師規(guī)范化培訓考試群：835886183在線體驗住院醫(yī)師考試題庫。

　　考試題庫：2020住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試招錄題庫

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 吳娟紅 職 業(yè) ： 無

　　性 別 : 女 工作單位 ： 無

　　年 齡 : 73 歲 住 址 ：白下區(qū)二條巷 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：立 夏

　　記 錄 日 期 ：2010-6-19

　　主訴：反復皮膚瘀點瘀斑、齒衄六年余，尿血三天。

　　現(xiàn)病史：患者自 1996 年起反復齒齦出血，皮膚瘀點瘀斑，地段醫(yī)院檢查示白細胞、紅細胞正常，血小板 60X109/L，未重視。三天前起發(fā)現(xiàn)小便色紅，齒齦出血明顯，伴頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，夜寐欠佳。無頭痛，無咳嗽痰中帶血，無胸悶心悸，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉柏油樣便，無尿頻尿急尿痛，無下肢浮腫，查血常規(guī)：WBC6.1X109/L，HBll5g/L，PLTl4x109/L。尿常規(guī)：RBC 陽性 3+/高倍鏡下。為進一步診治經(jīng)門診收入院�？滔拢侯^暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，小便色深，夜寐欠佳。既往史：既往健康，無重要病史可載。

　　個人史：生活無不良嗜好。

　　過敏史：無藥物及食物過敏史。

　　婚育史：已婚，生育三子二女。

　　家族史：否認家族性遺傳性疾病史。

　　體格檢查

　　T：36.8℃P：92 次/分 R：18 次/分 BP：145/85mmHg

　　神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，語言清晰，應答切題，舌紅少津，舌苔薄，脈細數(shù)。

　　四肢皮膚散在出血點、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。未見斑疹、瘡癤及瘰疬;淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，頭發(fā)花白，光澤可，分布尚均，頭皮無異常;瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鼻腔、耳道未見異常�？谇徽衬ね暾�，未見潰瘍斑點，牙齦無滲血，咽喉壁無充血紅腫。無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。

　　胸廓對稱，無畸形;兩肺呼吸正常，無干濕羅音;心尖搏動及濁音界正常，心率 92 次/分，律齊，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊;肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。二陰及排泄物：未見異常。脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限;四肢正常。神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。

　　實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.1X109/L，HBll5g/L，PLTl4x109/L。尿常規(guī)：RBC 陽性3+/高倍鏡下。2中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者年老腎精虧虛，陰虛火旺，傷及脈絡，迫血妄行，血溢脈外，故見皮膚瘀點瘀斑，尿血。腎陰虧虛，虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡，故尿血，肌衄。腎陰虧乏，髓海失養(yǎng)，故頭暈乏力，腰酸耳鳴。虛火上炎，故潮熱，虛火耗液傷津，故口干，迫津外泄，則見盜汗，舌紅少津，舌苔薄，脈細數(shù)，為陰虛火旺之象。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：

　　1、反復齒齦出血，皮膚瘀點瘀斑 14 年，小便色紅三天。

　　2、查體：四肢皮膚散在出血點、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。

　　3、血常規(guī)： PLTl4X109/L。尿常規(guī)：RBC 陽性 3+/高倍鏡下。

　　入院診斷：中醫(yī)診斷：血證 尿血;紫斑 陰虛火旺;西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜治療：

　　一、西醫(yī)治療：

　　1.內(nèi)護 II 級，普食。

　　2.完善各項入院常規(guī)，如肝腎功能，骨髓檢查。

　　3.止血：安絡血 30mg，止血敏 2g，維生素 K1 10mg，加入 5%葡萄糖溶液靜滴。

　　二、中醫(yī)治療：

　　治則：健脾益腎，滋陰瀉火

　　方藥：知柏地黃丸合茜根散加減：

　　知母 10 g 黃柏 10 g 淮山藥 15 g 山萸肉 10 g 仙鶴草 15 g

　　茜草根 15 g 生地 15 g 側(cè)柏葉 15 g 黃芩 6 g 丹皮 10 g

　　旱蓮草 15 g 炙甘草 6 g 阿膠 10 g(烊服)

　　水煎服

　　簽名：

　　二、回答問題

　　1.特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷依據(jù)是什么?

　　答案：1.廣泛出血，累及皮膚、粘膜及內(nèi)臟。2.多次檢測血小板計數(shù)減少。3.脾不大或輕度腫大。4.骨髓巨核細胞增多或正常，伴有成熟障礙。5.具備下列五項中任何一項：①潑尼松治療有效;②脾切除治療有效;③PAIg 陽性;④PAC，陽性;⑤血小板生存時間縮短。

　　2.《血證論》的作者是誰?論治血四法的主要內(nèi)容是什么?

　　答案：作者唐容川，《血證論》是論述血證的專書，對各種血證的病因病機、辨證論治有許多精辟論述，該書所提出的止血、消瘀、寧血、補血的治血四法，創(chuàng)"血無止法"之論，確實是通治血證之大綱。

　　3.病有哪些中醫(yī)證型，代表方劑分別是什么?

　　答案：血熱妄行型，代表方：犀角地黃湯;陰虛火旺型，代表方：茜根散;氣不攝血性，代

　　表方：歸脾湯;瘀血內(nèi)阻型，代表方：桃紅四物湯;氣血兩虛證，代表方：八珍湯加減。