病案八 淋證—勞淋(濕熱留戀，脾腎兩虛);慢性腎盂腎炎

　　某女，56 歲，退休工人，于 2011 年 5 月 20 日就診。

　　患者 10 年前開始出現(xiàn)反復(fù)尿頻、尿急、尿痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱，肉眼血尿，體溫最高達 39.5℃，尿培養(yǎng)可見大腸埃希菌，奇異變形桿菌等，經(jīng)抗生素治療，癥狀能緩解。每年發(fā)作 3-4 次。平時感腰酸、乏力、小腹墜脹，尿頻，尿急，每次尿量不多，余瀝不盡，時發(fā)時止，遇勞累、房事后加重或誘發(fā)。三天前因勞累后又感尿次明顯增多而來診，現(xiàn)癥見：尿頻， 尿急，每次尿量不多，澀痛不明顯，淋漓不已，腰痛，小腹墜脹，低熱，乏力，胃納欠佳， 夜寐不安，夜尿 4-5 次，大便正常。舌質(zhì)淡，苔膩，脈細弱。T：38℃，P：84 次/min ，R： 18 次/min， BP：140/70mmHg。右腎區(qū)叩擊痛。尿常規(guī)：比重：1.005，BLD2+，PRO+， 紅細胞計數(shù) 560/ul，白細胞計數(shù) 1122/ul。中段尿培養(yǎng)：大腸埃希菌，菌落計數(shù)：>10 萬/ml。B 超：右腎 8.9*4.3*3.0cm，左腎 11.0*5.1*3.5c，外形凹凸不平。尿β2-MG：>1500ng/ml。尿滲透壓：300mOsm/L。

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　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 張 琴 職 業(yè) ： 退休工人

　　性 別 : 女 工作單位 ： 無錫機床廠

　　年 齡 : 56 歲 住 址 ：水秀新村 245 號 201 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣：小滿記 錄 日 期 ：2011-05-20

　　主訴：反復(fù)尿頻、尿急、尿痛 10 年，再發(fā) 3 天�，F(xiàn)病史：患者 10 年前開始出現(xiàn)反復(fù)尿頻、尿急、尿痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱，肉眼血尿， 體溫最高達 39.5℃，尿培養(yǎng)可見大腸埃希菌，奇異變形桿菌等，經(jīng)抗生素治療，癥狀能緩解。每年發(fā)作 3-4 次。平時感腰酸、乏力、小腹墜脹，尿頻，尿急，每次尿量不多，余瀝不盡， 時發(fā)時止，遇勞累、房事后加重或誘發(fā)。三天前因勞累后又感尿次明顯增多而來診，現(xiàn)癥見： 尿頻，尿急，每次尿量不多，澀痛不明顯，淋漓不已，腰痛，小腹墜脹，低熱，乏力，胃納欠佳，夜寐不安，夜尿 4-5 次，大便正常。

　　既往史：既往體健，否認高血壓、糖尿病等病史，否認手術(shù)史，無煙酒不良嗜好，喜食辛辣 之品，無冶游史。過敏史：否認藥物及食物過敏史。

　　家族史：月經(jīng)史：15/7/28/50 歲，適齡結(jié)婚，配偶體健，生育史 1-0-1-1。否認家族遺傳傾向疾病。

　　體 格 檢 查

　　體溫 38.0℃ 脈搏 84 次/分 呼吸 18 次/分 血壓 140/70mmHg

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;全身皮膚粘膜無黃染，無皮下結(jié)節(jié) 和出血點，鞏膜不黃，咽無充血，扁桃體不大，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率 84 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝、脾肋下未及，腹部未觸及包塊墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，右腎區(qū)叩擊痛。雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)生 理反射存在，病理反射未引出。舌質(zhì)淡，苔膩，脈細弱。

　　實驗室檢查：

　　1、尿常規(guī)：比重：1.005，BLD2+，PRO+，紅細胞計數(shù) 560/ul，白細胞計數(shù) 1122/ul。(2011-05-20本院)

　　2、中段尿培養(yǎng)：大腸埃希菌，菌落計數(shù)：>10 萬/ml。(2011-05-20 本院)

　　3、尿β2-MG：>1500ng/ml。尿滲透壓：300mOsm/L。(2011-05-20 本院)

　　4、B 超：右腎 8.9*4.3*3.0cm，左腎 11.0*5.1*3.5c，外形凹凸不平。(2011-05-20 本院) 中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：反復(fù)尿頻，急，痛 10 年。四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學(xué)“淋證—勞淋”范疇，證屬脾腎兩虛，濕熱留戀�；颊吡茏C反復(fù)發(fā)作，久淋不愈，濕熱留戀膀胱，，由腑及臟，繼則由腎及脾，脾腎受損，正虛邪弱，遂成勞淋。需與“癃閉”相鑒別，兩者都有小便量少，排尿困難之癥狀，但淋證尿頻而尿痛，且每日排尿總量多為正常，癃閉則無尿 痛，每日排尿量少于正常，嚴重時甚至無尿。但癃閉復(fù)感濕熱，�？刹�發(fā)淋證，而淋證日久 不愈，亦可發(fā)展成癃閉。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1、患者，女性，56 歲，有反復(fù)尿路感染病史 10 年。平時感腰酸、乏力、小腹墜脹，尿頻，尿急，尿余瀝不盡，時發(fā)時止，遇勞累、房事后加重或誘發(fā)。 夜尿增多。2、體檢提示右腎區(qū)叩擊痛。實驗室檢查：尿檢白細胞尿，尿比重低，低滲尿。段尿有細菌生長。 B 超：外形凹凸不平，大小不一�？紤]診斷為“慢性腎盂腎炎”。本病當與“慢性腎炎”相鑒別，后者表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、高血壓，進行性腎功能損害，但沒有反復(fù)感染的病史，尿培養(yǎng)物細菌生長。

　　診斷：中醫(yī)：淋證—勞淋(濕熱留戀，脾腎兩虛);西醫(yī)：慢性腎盂腎炎治療：

　　1、中藥湯劑補脾益腎為法，兼以清熱。方選無比山藥丸加減。

　　5 劑，水煎服，2 次/日

　　2、根據(jù)藥敏選擇抗生素靜滴，體溫正常 72h 后，改有效抗生素口服，療程 2 周。

　　3、監(jiān)測體溫，若體溫不降反升，有畏寒、寒戰(zhàn)，及時轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院診治。 調(diào)護：囑患者休息，清淡飲食，多飲水。

　　預(yù)防：注意避免勞累、性生活后排尿，多飲水，不要憋尿。注意監(jiān)測腎功能。 醫(yī)師簽名：XXX