病案四：水腫(腎陽衰微);慢性腎衰竭(氮質(zhì)血癥期)

　　朱某，女，57 歲，工人。于 2009 年 10 月 9 日就診。

　　患者于 4 年前出現(xiàn)乏力， 伴有反復(fù)雙下肢浮腫， 當?shù)蒯t(yī)院檢查尿蛋白+++， 血肌酐約200umo1/L，尿素氮約 12mmo1/L，血壓偏高，開始多方治療，血肌酐沒有明顯下降，長期服用中藥湯劑，雙下肢間斷水腫，且感覺明顯較別人怕冷，定期檢測腎功能呈緩慢進展。入院前 3 個月因不小心跌倒一次后，上述癥狀明顯加重而來就診�，F(xiàn)癥見：面浮肢腫，腰以下甚，按之凹陷不起，腰酸肢冷，面色無華，怯寒神疲，少氣乏力，納差腹脹，口淡不渴，大便溏，夜尿多。舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉細。查體：T 36. 7℃ P89 次/min，R 20 次/min, BP 140/95mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)差，神清語利，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點。咽部無充血，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形， 雙側(cè)呼吸動度一致，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心率 89 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，全腹叩診鼓音，移動性濁音(士)，腸鳴音正常。脊柱無畸形，雙下肢 II°凹陷性水腫。肌力正常。生理反射存在， 病理反射未引出。既往無肝炎、結(jié)核病史。否認藥物及食物過敏史。輔助檢查：尿蛋白(+++)， 隱血(+++)，紅細胞 10-15/HP，雙腎 ECT 檢查:腎小球濾過率為 27ml/min，尿素氮：18mmol/L，血常規(guī)：Hb78g/L，血肌酐 400umol/L(參考范圍:40-133umol/L) 。B 超：雙腎慢性受損改變。

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　　一、病歷書寫

　　基本資料

　　姓 名 : 朱某 職 業(yè) ： 無

　　性 別 : 女 工作單位 ： 無

　　年 齡 : 57 歲 住 址 ：沁園新村

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：秋分記 錄 日 期 ：2009-10-09

　　主訴:全身水腫 4 年，加重 3 個月。

　　現(xiàn)病史：患者于 4 年前出現(xiàn)乏力，伴有反復(fù)雙下肢浮腫，當?shù)蒯t(yī)院檢查尿蛋白+++，血肌酐約 200μmo1/L，尿素氮約 12mmo1/L，血壓偏高，開始多方治療，血肌酐沒有明顯下降，長期服用中藥湯劑，雙下肢間斷水腫，且感覺明顯較別人怕冷，定期檢測腎功能呈緩慢進展。 入院前 3 個月因不小心跌倒一次后，上述癥狀明顯加重而來就診�，F(xiàn)癥見：面浮肢腫，腰以下甚，按之凹陷不起，腰酸肢冷，面色無華，怯寒神疲，少氣乏力，納差腹脹，口淡不渴， 大便溏，夜尿多。

　　既往史:高血壓病史 20 年，無肝炎結(jié)核病史。

　　過敏史:否認藥物食物過敏史。其他情況:無特殊情況。

　　體格檢查: T 36. 7℃ P89 次/min，R 20 次/min, BP 140/95mmHg。

　　發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，神清語利，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點。咽部無充血， 雙側(cè)扁桃體未見腫大。舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉細。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。 胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心率 89 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，全腹叩診鼓音，移動性濁音(±)，腸鳴音正常。脊柱無畸形，雙下肢 II°凹陷性水腫。肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

　　實驗室檢查:

　　尿蛋白+++;

　　雙腎 ECT 檢查:腎小球濾過率為 27 ml/min ;

　　血肌酐 400μmol/L(參考范圍:40-133 μmol/L)。

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù): 患者全身水腫 4 年，目前面浮肢腫，腰以下甚，按之凹陷不起，腰酸肢冷，面色無華，怯寒神疲，少氣乏力，納差腹脹，口淡不渴，大便溏，夜尿多。舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉細。四診合參屬中醫(yī)水腫病范疇，證屬腎陽衰微�；颊咚�腫遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，正氣漸虧，久病及腎，腎氣虧虛，水濕內(nèi)停，少氣乏力，長期正虛邪實，腎陽虧虛， 而有腰酸肢冷、畏寒，水腫不退。進一步與鼓脹鑒別，鼓脹以單純腹部脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫。二者不難鑒別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)和鑒別診斷: 1.患者中年女性，全身水腫 4 年，加重 3 個月。2.查體：雙下肢II°指凹性水腫。3.輔助檢查:尿蛋白+++;雙腎 ECT 檢查:腎小球濾過率為 27 ml/min ;血肌酐400μmol/L(參考范圍:40-133μmol/L )。與急性腎衰竭鑒別，急性腎衰竭多在短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、血肌酐升高，多無貧血、繼發(fā)性甲旁亢等并發(fā)癥，腎臟 B 超大小正常或者偏大，二者不難鑒別。

　　診斷:中醫(yī)診斷：水腫(腎陽衰微)西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭(氮質(zhì)血癥期)

　　治療：中藥予以溫腎助陽、化氣行水，可選方藥濟生腎氣丸合真武湯加減。監(jiān)測血壓、24 小時尿量�？捎枰赃蝗�米 20mgtid 利尿消腫，氨氯地平 5mgqd 控制血壓。進一步完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、肝功能血脂血糖 CRP、凝血功能、鐵蛋白、PTH、ECG、胸片、超聲心動圖、消化系泌尿系 B 超、自身抗體、乙肝丙肝艾滋梅毒標記、腫瘤標記等檢查評估慢性腎衰的并發(fā)癥、合并癥，明確慢性腎衰的病因。

　　附子 5g 肉桂 5g 巴戟天 10g 仙靈脾 10g 白術(shù) 10g 茯苓 10g 澤瀉 10g 車前子 10g 牛膝 10g

　　服法:水煎服，日 1 劑，每次 150m1，每日 2 次。

　　囑患者低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，預(yù)防皮膚破潰，預(yù)防外感。

　　告知患者目前診斷慢性腎衰竭，目前尚未達到透析的指針，可行了解相關(guān)透析的方式，必要 時行透析前準備。

　　醫(yī)師簽名：