病案一 急性腎衰竭;癃閉(濕熱內(nèi)盛)

　　某男，47 歲，工人，于 2011 年 5 月 3 日 17 時就診�；颊� 5 月 1 日中午在外進(jìn)餐后出現(xiàn)腹痛、腹瀉，均為水樣便，無膿血、無里急后重，自服“頭孢拉定、黃連素”，癥狀無改善，下午和晚上共解大便十多次，5 月 2 日上午去衛(wèi)生所予“丁胺卡那”靜滴，腹瀉癥狀逐漸減輕，但感小便量明顯減少，昨晚至今約解尿 200ml，色深黃， 自覺納差，惡心嘔吐，口苦口粘，腹脹胸悶，今日大便 2 次，不成形。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。查體 T：37.5℃，P：100 次/min ，R：22 次/min， BP：110/70mmHg。精神萎靡， 腎區(qū)無叩擊痛，下肢輕度浮腫。血常規(guī)：RBC：4.5×10^12/L，Hb 110g/L，WBC：12×10^9/L， Plt：127×10^9/L，尿常規(guī)：比重：1.020，BLD2+，PRO2+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 54/ul，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 11/ul，顆粒管型 3-5/LP。腎功能：BUN 29.05mmol/L，Scr519.1 μmol/l，電解質(zhì)：鉀5.7mmol/L，氯 110mmol/L，鈣 1.96mmol/L，CO2-CP 15.7mmol/L。B 超：兩腎大小正常， 輸尿管、膀胱未見異常。

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　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 吳 兵 職 業(yè) ： 工人

　　性 別 : 男 工作單位 ： 北塘區(qū)環(huán)衛(wèi)所

　　年 齡 : 47 歲 住 址 ：北塘區(qū)環(huán)衛(wèi)所

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：谷雨記 錄 日 期 ：2011-05-03

　　主訴：少尿 1 天。

　　現(xiàn)病史：患者 5 月 1 日中午在外進(jìn)餐后出現(xiàn)腹痛、腹瀉，均為水樣便，無膿血、無里急后重， 自服“頭孢拉定、黃連素”，癥狀無改善，下午和晚上共解大便十多次，5 月 2 日上午去衛(wèi)生所予“丁胺卡那”靜滴，腹瀉癥狀逐漸減輕，但感小便量明顯減少，昨晚至今約解尿 200ml， 色深黃，自覺納差，惡心嘔吐，口苦口粘，腹脹胸悶，今日大便 2 次，不成形。故今前來我院腎科就診，目前少尿，惡心，納差，口苦口粘，腹脹胸悶，大便溏，無尿頻尿痛，無腰腹疼痛，無神志異常。

　　既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史，否認(rèn)手術(shù)史， 過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。

　　其他情況：無煙酒不良嗜好，喜食辛辣之品，無冶游史。適齡結(jié)婚，配偶體健，否認(rèn)家族遺 傳傾向疾病。

　　體 格 檢 查

　　體溫 37.5℃ 脈搏 100 次/分 呼吸 22 次/分 血壓 110/70mmHg

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;兩肺呼吸音清，未聞及干濕性 啰音，心率 100 次，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，膀胱區(qū)叩診鼓音，雙腎區(qū)無明顯 叩擊痛。雙下肢輕度浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。

　　輔助檢查

　　1、血常規(guī)：RBC：4.5×10^12/L，Hb 110g/L，WBC：12×10^9/L，Plt：127×10^9/L(. 2011-05-03)

　　2、尿常規(guī)：比重：1.020，BLD2+，PRO2+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 54/ul，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 11/ul，顆粒管型 3-5/LP。(2011-05-03)

　　3、腎功能：BUN 29.05mmol/L，Scr519.1 μmol/l。(2011-05-03)

　　4、電解質(zhì)：鉀 5.7mmol/L，氯 110mmol/L，鈣 1.96mmol/L，CO2-CP 15.7mmol/L。(2011-05-03)

　　5、B 超：兩腎大小正常，輸尿管、膀胱未見異常。(2011-05-03)

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：少尿，四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“癃閉”范疇，證屬濕 熱內(nèi)盛�；颊唢嬍巢粷崳瑢�(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失常，內(nèi)濕自生，釀濕生熱，濕熱內(nèi)盛，氣化不 利，乃成癃閉，發(fā)為本病。需與“淋證”相鑒別，后者表現(xiàn)為小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲 出未盡，每日排尿量正常，二者不難鑒別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者，男，47 歲，少尿 1 天，2.體檢示膀胱區(qū)鼓音，雙下肢輕度浮腫，3. 血常規(guī)： Hb110g/L，尿常規(guī)：比重：1.020，BLD2+，PRO2+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 54/ul， 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 11/ul，顆粒管型 3-5/LP。腎功能：BUN 29.05mmol/L，Scr519.1 μmol/l，電解質(zhì)：鉀 5.7mmol/L，氯 110mmol/L，鈣 1.96mmol/L，CO2-CP 15.7mmol/L。B 超：兩腎大小正常，輸尿管、膀胱未見異常。考慮診斷“急性腎功能衰竭”。本病當(dāng)與梗阻性腎病相鑒別，影像學(xué)可見尿路梗阻，二者不難鑒別。

　　診斷：中醫(yī)：癃閉(濕熱內(nèi)盛);西醫(yī)：急性腎功能衰竭

　　治療：1、中藥湯劑清利濕熱，降濁和胃口服，方選黃連溫膽湯加減。

　　4 劑，每日 2 劑，4 次/日

　　2、避免使用影響腎灌注或腎毒性藥物，提供足夠的熱卡，蛋白質(zhì)攝入控制在 0.8g/kg/d。

　　2、補(bǔ)液、糾正酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡。補(bǔ)液量：前日尿量+500ml。糾酸可予碳酸氫鈉

　　100ml 靜滴。

　　3、選用腎毒性小的抗生素抗感染，可予頭孢哌酮 2g 靜滴，每 12h。

　　4、使用利尿劑，呋塞米 20-200mg 靜推，如無尿量增加，或出現(xiàn)難以控制的高鉀血癥、心衰、腎功能仍進(jìn)行性惡化，及時轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院透析治療。

　　囑臥床休息，飲食清淡易消化，忌辛辣刺激。

　　預(yù)防：清潔飲食，慎用腎毒性藥物。平時避免過度勞累。 醫(yī)師簽名：XXX