病案三 圓翳內障

　　病人胡**，女性，76 歲， 雙眼視物模糊不清漸進性加重十余年。 病人無明顯誘因于十年前出現(xiàn)雙眼視物模糊不清，左眼尤重。到當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為雙眼老年性白內障，予白內 停眼水點眼，無明顯效果，癥狀漸進性加重。查 Vod：0.8，Vos：CF/30cm，雙外眼未及瞼內翻、倒睫，雙眼角膜透明，前房深度正常，PAC=1CT，瞳孔圓，居中，直徑約 3mm，對光反應(+)，雙眼晶狀體皮質混濁，左眼尤為明顯，眼底：右眼視盤色界可，黃斑中心反光(+)，左眼底看不進，雙淚道沖洗欠通暢，無異常分泌物溢出。B 超未見網(wǎng)膜脫離。

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　　考試題庫：2020住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試招錄題庫

　　一、病歷書寫

　　姓名：胡** 性別：女

　　年齡 76 歲 民族：漢族

　　婚況：已婚 出生地：蘇州市

　　職業(yè)：退休 入院時間：2010-05-19 9:30

　　發(fā)病節(jié)氣：立夏 記錄時間：2010-05-19 9:30

　　病史陳述者：患者本人及家屬 病史確認并簽字： 主訴：雙眼視物模糊不清漸進性加重十年 。

　　現(xiàn)病史：病人無明顯誘因于十年前出現(xiàn)雙眼視物模糊不清，到當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為雙眼老 年性白內障，予白內停眼水點眼，無明顯效果，癥狀漸進性加重，來我院眼科門診，為求進 一步診斷和手術治療，以“圓翳內障、老年性白內障”收住入院。

　　既往史：否認高血壓病、心臟病、糖尿病史， 過敏史：否認藥物、食物過敏史

　　家族史：否認家族遺傳病史

　　其他情況：生于蘇州市，久居蘇州市，否認地方病及流行病接觸史，否認疫區(qū)接觸史，否認 冶游史，否認吸煙史，否認飲酒史，平素性情溫和，飲食無特殊偏嗜，初潮 15 歲，經(jīng)期 5

　　天，月經(jīng)周期 28 天，絕經(jīng)年齡 49 歲，適齡結婚。

　　體 格 檢 查

　　T：36.5℃ P：85 次/分 R：18 次/分 BP：140/100mmHg

　　神志清楚，精神弱，發(fā)育正常，營養(yǎng)偏差，自主體位，查體合作，全身皮膚鞏膜無黃染及出 血點，淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱正常無畸形，咽部正常，扁桃體無腫大，氣管居中，甲 狀腺不大，頸軟無抵抗，頸動脈搏動對稱無異常，頸靜脈無怒張，胸廓對稱無畸形，雙肺叩 診清音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心界不大，心音正常，心率 85 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，柔軟，下腹部可見約 6cm 手術瘢痕及腹透管，無壓痛無反跳痛，肝臟未及，脾臟未及，腸鳴音正常，未見胃腸形，雙腎區(qū)無叩擊痛，脊柱四 肢無畸形，右上肢活動不利，雙下肢水腫，前后二陰未查。

　　眼科檢查：Vod：0.8，Vos：CF/30cm，雙外眼未及瞼內翻、倒睫，雙眼角膜透明，前房深度正常，PAC=1CT，瞳孔圓，居中，直徑約 3mm，對光反應(+)，雙眼晶狀體皮質混濁。眼底：右眼視盤色界可，黃斑中心反光(+)，左眼底看不進，雙淚道沖洗欠通暢，無異常分泌物溢出。

　　輔助檢查：B 超未見網(wǎng)膜脫離

　　辨病辨證依據(jù)：病人以雙眼視物不清漸進性加重十年為主癥入院，四診合參，當屬祖國醫(yī)學之“圓翳內障”范疇，病人肝腎虧虛，精血不足，不能上承以濡養(yǎng)目竅，晶珠失于充養(yǎng)而漸漸混濁，影響神光發(fā)越于外，發(fā)為本病，故有視物模糊不清，其舌脈所見亦為肝腎虧虛之象， 其病位在肝腎、目竅，其病性為虛證。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：

　　1. 病人，老年女性，76 歲，雙眼視物不清漸進性加重十年。

　　2. PE：Vod：0.8，Vos：CF/30cm，雙外眼未見瞼內翻、倒睫，雙眼角膜透明，前房深度正常，PAC=1CT，瞳孔圓，居中，直徑約 3mm，對光反應(+)，左眼晶狀體皮質混濁，，右眼晶狀體密度高，眼底：右眼視盤色界可，黃斑中心反光(+)，左眼底看不進，雙淚道沖洗欠通暢，無異常分泌物溢出。

　　西醫(yī)鑒別診斷：本病需與外傷性白內障相鑒別。后者的診斷除了晶狀體混濁外，尚須有引起 晶狀體混濁的外傷史存在，而無眼部原發(fā)病。老年性白內障則是發(fā)生于老年人中的晶狀體混 濁，故二者不難鑒別。

　　入院診斷：中醫(yī)診斷：雙眼圓翳內障(肝腎虧虛);西醫(yī)診斷：雙眼老年性白內障

　　診療計劃：1.眼科護理常規(guī);2.三級護理;3.普通飲食;4.健康宣教;5.完善輔檢， 明確診斷;6.虛則補之，擬補益肝腎法治之，但本病藥力難及，擇期手術;7.術前抗生素滴眼液點眼以預防感染;8.術后適當使用抗生素及激素滴眼液點眼以抗炎、預防感染;9.避 時邪，防外感，慎起居，暢情志。