病案二 消渴目病

　　患者胡某，男性，42 歲，農(nóng)民。因“右眼視力明顯下降 1 年，左眼看不見 1 個月”就診

　　患者于 1 年前出現(xiàn)右眼視力明顯下降，看不見近處物體，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予對癥處理， 療效不佳，期間曾來我院眼科就診，診斷為“糖尿病視網(wǎng)膜病變”，給予中藥等治療，并要求積極控制血糖，右眼視力一直未見好轉(zhuǎn)。近 1 個月出現(xiàn)左眼視力突然下降，看不見近處物體， �？茩z查:Vod:手動/眼前，Vos：手動/眼前，雙眼球結(jié)膜無充血，角膜透明，雙瞳孔圓,約 3.5mm,對光反射存在,雙晶狀體密度高，右眼晶體后囊膜混濁,裂隙燈下見前段雙眼玻璃體積血和機(jī)化。雙眼底窺不見,左眼壓:13mmHg,右眼壓:15mmHg

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　　考試題庫：2020住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄題庫

　　輔助檢查：雙眼 B 超示：右眼牽引性局限灶，網(wǎng)膜脫離;雙眼玻璃體混濁機(jī)化。

　　一、病歷書寫

　　姓名：胡某 性別：男

　　年齡：42 歲 民族：漢族

　　婚況：已婚 出生地：蘇州市

　　職業(yè)：農(nóng)民 入院時間：2011-05-19 9:30

　　發(fā)病節(jié)氣：立夏 記錄時間：2011-05-19 9:30

　　病史陳述者：患者本人及家屬 病史確認(rèn)并簽字： 主訴：右眼視力明顯下降 1 年，左眼看不見 1 個月

　　現(xiàn)病史：患者于 1 年前出現(xiàn)右眼視力明顯下降，看不見近處物體，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予對癥處理，療效不佳，期間曾來我院眼科就診，診斷為“糖尿病視網(wǎng)膜病變”，給予中藥等治療， 并要求積極控制血糖，右眼視力一直未見好轉(zhuǎn)。近 1 個月出現(xiàn)左眼視力突然下降，看不見近處物體，今來我院就診，以“雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變”收住院。，

　　既往史既往無近視眼病史，有糖尿病 4 年，現(xiàn)予萬蘇林晚 10u 皮下注射。否認(rèn)高血壓病， 心臟病史。否認(rèn)“肝炎”等傳染病史：

　　過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史 家族史：否認(rèn)家族遺傳病史 其他情況：生于天津市，久居天津市，否認(rèn)地方病及流行病接觸史，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)吸煙史，否認(rèn) 飲酒史，平素性情溫和，飲食無特殊偏嗜，

　　體 格 檢 查

　　T：36.5℃ P：85 次/分 R：18 次/分 BP：140/100mmHg

　　神志清楚，精神弱，發(fā)育正常，營養(yǎng)偏差，自主體位，查體合作，全身皮膚鞏膜無黃染及出 血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱正常無畸形，咽部正常，扁桃體無腫大，氣管居中，甲 狀腺不大，頸軟無抵抗，頸動脈搏動對稱無異常，頸靜脈無怒張，胸廓對稱無畸形，雙肺叩 診清音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心界不大，心音正常，心率 85 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，柔軟，下腹部可見約 6cm 手術(shù)瘢痕及腹透管，無壓痛無反跳痛，肝臟未及，脾臟未及，腸鳴音正常，未見胃腸形，雙腎區(qū)無叩擊痛，脊柱四 肢無畸形，右上肢活動不利，雙下肢水腫，前后二陰未查。

　　中醫(yī)查體： 神清，精神弱，乏力，胸悶憋氣，雙下肢水腫，周身困重，納呆，寐欠安，小便無，大便可，舌淡苔白，脈沉弱。

　　�？茩z查:Vod:手動/眼前，Vos：手動/眼前，雙眼球結(jié)膜無充血，角膜透明，雙瞳孔圓,約 3.5mm,對光反射存在,雙晶狀體密度高，右眼晶體后囊膜混濁,裂隙燈下見前段雙眼玻璃體積血和機(jī)化。雙眼底窺不見,左眼壓:13mmHg,右眼壓:15mmHg

　　輔助檢查：雙眼 B 超示：右眼牽引性局限灶，網(wǎng)膜脫離;雙眼玻璃體混濁機(jī)化 初步診斷： 辨病辨證依據(jù)：患者系“右眼視力明顯下降 1 年，左眼看不見 1 個月”入院，有糖尿病 4 年， 結(jié)合檢查，四診合參，當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“消渴目病”范疇，患者視力下降明顯，玻璃體混濁、出血、機(jī)化，兼見目痛舌暗紅，苔薄白膩，脈弦澀，證屬淤血內(nèi)阻。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：

　　1、患者系“右眼視力明顯下降 1 年，左眼看不見 1 個月”入院，有糖尿病 4 年。

　　2、Vod:手動/眼前，Vos：手動/眼前，雙眼球結(jié)膜無充血，角膜透明，雙瞳孔圓,約 3.5mm, 對光反射存在,雙晶狀體密度高，右眼晶體后囊膜混濁,燈下見前段雙眼玻璃體積血和機(jī)化。雙眼底窺不見,左眼壓：13mmHg,右眼壓：15mmHg

　　西醫(yī)鑒別診斷：本病須與視網(wǎng)膜靜脈阻塞區(qū)別

　　入院診斷：中醫(yī)：消渴目病(淤血內(nèi)阻);西醫(yī)：糖尿病視網(wǎng)膜病變診療計劃：

　　1、完善入院后各項常規(guī)檢查，如血常規(guī)、大便常規(guī)、小便常規(guī)、肝腎功能、心電圖、全胸片、APTT、PT、乙肝五項等。

　　2、根據(jù)實則瀉之的原則，本患者證屬淤血內(nèi)阻，法當(dāng)活血化瘀，方用血府逐瘀湯加減。

　　3、排除手術(shù)禁忌癥后行左眼玻璃體切割術(shù)。

　　4、術(shù)前眼部滴用諾氟沙星滴眼液以預(yù)防感染。